选择性椎管减压加AF系统治疗胸腰椎骨折的临床探讨

关键词 胸腰椎骨折 治疗 椎管减压

The treatment of thoracolumbar fracture with selective

decompression of spinal canal and AF system

Wang Ziyang，Chen Hongwei，Zhao Gangshen，et al.

Yiwu Center Hospital，Zhejiang Province，Zhejiang Yiwu322000.

【Abstract】 Objective To analyse the clinical results of54patients with thoracolumbar fracutre treated by AF system and selective decompression of spinalcanal.Methods The patients who suffered from injury of nerve，wound_ˉed over10dyas，with vertebral lamina invagination，or with free bone fragments in their spinal canals or with more than50%of the spinal canal covered by the injured bone，by decompressing spinal canals selectively and using AF system.Results They werefollowed up11～51months.The function of spinal cord of50cases recovered from the injury in varying degrees.4cases without recovery were A of ASIA rank.Cobb’s angle before and after operation were31.2°，46%and4.7°，93%respectively.The follow-up was8.4°，83%with losses in varying degree.Conclusion Selec_ˉtive decompression of spinal canal and AF system for the treatment of thoracolumbar fractureobtained satisfactory re_ˉsults.Anaphase complication was reduced with more attention paid to bonetransplantation.

Key words thoracolumbar fracture treatment decompression of spinal canal

我们自1996年5月～2000年12月用AF系统加选择性椎管减压治疗胸腰椎骨折83例，其中54例获得随访，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组54例，男39例，女15例。年龄21～62岁，平均38岁。受伤原因:高处坠落伤41例，车祸伤8例，压伤4例，其他伤1例。骨折部位:T ₁₁ 2例，T ₁₂ 18例，L ₁ 21例，L ₂ 7例，L ₃ 4例，L ₄ 1例，其中1例为L 1 、L ₃ 骨折。骨折类型按Denis分型:爆裂性骨折38例，骨折脱位9例，压缩型6例，安全带型1例。椎管狭窄程度按Wolter分型:指数1为18例，指数2为25例，指数3为11例。脊髓神经功能按A_ˉSIA分级:A组为6例，B组为12例，C级组为15例，D组为11例，E组为10例。外伤至手术时间为6h～18d，平均8d。

1.2 手术方法 全

麻俯卧位，将胸部及双髋部垫枕抬高，使术前先通过脊柱后伸间接体位复位。常规后正中切口暴露伤椎上下各一节段椎体棘突及小关节突，确定进钉点后，在C臂X线机监视下拧入AF钉，纵向撑开后，根据病情选择性椎板减压，用神经剥离子轻轻探查椎管前壁致压物，并用L型骨块打击器将椎管内骨块砸陷复位，因复位骨块时多半不能在完全直视下操作，因此，用打击器前，应仔细探查硬膜囊、神经根与椎体后壁的关系，以免损伤，而后取髂骨条行横突间与关节突间植骨。

2 治疗结果

本组术前、术后均常规拍X线片和CT扫描。Cobb’s角由术前平均31.2℃矫正至术后4.7°，椎体前缘高度由术前46%恢复至术后93%，椎管狭窄指数术后均为0-1。本组随访时间为11～51月，平均32个月，随访时Cobb’s角和椎体前缘高度有不同程度的再丢失，分别为8.4°、83%。脊髓功能恢复见表1。并发症:断钉2例，弯钉3例，钉松动5例，深部感染1例，深静脉血栓1例。

表1 手术前后脊髓功能恢复情况

3 讨论

自椎弓根内固定系统在胸腰椎骨折中应用以来，目前在临床上已得到了广泛的认可。AF系统是由邹德威等人在RF系统的基础上改进而来的 ^［1］ 。它将AO系统可在三维空间调整的系统，改为虽无万向关节却可在三维空间可调的系统，既保留了RF系统角度螺钉重建脊柱生理弯曲的准确性与坚固性，又无角度螺钉U型口与螺杆结构结合使三维所受的限制，更无万向关节易松动的缺陷，因此同时具备了AO与RF两个系统的优点，且操作简便。

对胸腰椎爆裂性骨折的手术入路问题，目前尚有争论。前路减压内固定可以直接去除致压物，进行椎体融合，恢复脊柱的稳定性，但因前路手术操作复杂，创伤大，出血多，技术要求高，在基层医院很难完成。而Gertzbein观察了前路直接减压与后路间接减压两组病例，发现尽管术后残余椎管狭窄分别为6%和26%（P<0.05），而神经功能有Frankel1级以上改善的分别为88%和83%（P>0.05） ^［2］ 。故只要操作妥当，后路短节段固定能取得满意疗效，且该固定入路简单，技术成熟，创伤小，目前仍为大多数临床医生所采用。

胸腰椎骨折在器械复位后是否必须作椎板探查减压，也有不同观点。Dewald认为爆裂性骨折是骨性结构损伤，韧带和纤维环是完整的，所以只要给予撑开力，使前后纵韧带紧张，就可使骨折复位 ^［3］ 。Bohlman也认为用椎弓根钉棒系统，以轴向器械牵开达到恢复椎管的容积及椎体高度，使受损脊髓获得最大限度的功能恢复，无需行椎管前方减压 ^［4］ 。而有一些学者认为后路器械的间接作用是有限的，不彻底的。Sjostrom统计的结果显示，间接减压术后骨块突入椎管程度减少，T ₁₂ 为60%，L ₁ 为55%，L ₂ 为32%，27例L ₁ 爆裂性骨折中，有7例残留骨块超过椎管矢状径的30% ^［5］ ，唐建东认为合并骨髓损伤者，由于骨折椎体后上角骨块向后挤入椎管，虽经复位，但难以达到完全回纳 ^［6］ 。我们在椎管探查中也证实了间接复位的有限性，故行椎管减压有必要。但单纯椎板减压对神经恢复几乎没有帮助，且增加了脊柱不稳定，同时对来自椎体前方的压迫并未能达到真正减压的目的 ^［7］ ，故应尽量避免采用该术式。我们认为在行椎板减压后用骨块打击器将残留椎管内骨块推向前方，可确实有效地扩大椎管矢状径，达到减压作用，本组病例术后复查CT示椎管狭窄程度得到了明显的改善。但对无神经损伤者一般不需椎管减压，避免进一步损伤脊柱稳定性和脊髓功能，我们采取椎管减压的指征是:①手术在伤后10天以上;②有神经损伤者;③椎板内陷者;④椎管内有游离 骨片者;⑤CT示有较大骨块突入椎管内，椎管狭窄>50%者。

由于认识的不够与植骨的繁琐、费时，目前临床上很多医生只重视了内固定物的植入，而忽视了植骨的重要性。其实，脊柱稳定性的永久性恢复，只能依赖正确的植骨融合，任何坚强的内固定都只能起到临时的辅助作用，为骨性愈合提供条件，不然再坚强的内植物都易发生疲劳断裂。本组有2例断钉、2例弯钉和3例钉松动者发生在未植骨者。目前临床上常用的植骨方式为后外侧小关节突及横突间植骨，植骨床的准备与植骨质量是融合成功与否的关键，本组有2例植骨者术后发生了螺钉松动，取内固定时发现植骨区为假关节，故术中应正规细致的植骨。但张贵林认为横突间植骨融合早期并不能有效地防止断钉的发生 ^［8］ ，近年来兴起的伤椎椎体成形术具有能立即重建椎体的强度与稳定性，在后期能很好地保持伤椎高度及脊柱的生理弧度，避免了弯钉和断钉 ^［9］ ，具有很好的应用前景。

参考文献

1 邹德威，海涌，马华松，等.AF三维椎弓根螺钉系统的研制及其临床应用.中华外科杂志，1995，33（4）:219-221.

2 Gertzbein SD，Court-Brown CM，Marks P，et al.The neurological out_ˉcome following surgery for spinal fractures.Spine，1988，13（6）:641-644.

3 Dewald RL.Burst fractures of the thoracic and lumbar spine.Chin Or_ˉthop，1984，189:150.

4 Bohlman HH.Treatment of fractures and dislocations of the thoracic and lumbar spine.J Bone and Joint Surg（Am），1985，67-A（1）:165-169.

5 Sjostrom L，Karlstrom G，Pech P，et al.Indiret spinal canal decompres_ˉsion in burst fracture treated with pedicle screw instumentation.Spine，1996，21（1）:113-123.