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【摘要】 目的 探讨闭合性腹部损伤的早期诊断和治疗。方法 回顾性的分析了96例腹部损伤的受伤部位、损伤程度及诊断方法和治疗措施。结果 其中72例进行了手术治疗，分别施行脏器修补或全部、部分切除。治愈92例，死亡4例。结论 认真仔细的全面检查，联合腹腔穿刺、B超、X线及CT对早期诊断的确诊率高。早期应注意抗休克治疗，及早手术，后期合理应用抗生素控制感染，预防多脏器功能衰竭。
关键词 腹部损伤 闭合性 诊断 治疗
Analysis of diagnosis and treatment of96cases with closed abdominal trauma
Zhang Rongquan，Chen Junfa，Situ Sheng，et al.
The First Department of Surgery，Kaiping Municipal Central Hospital，
Guangdong529300.
【Abstract】 Objective To investigate the early diagnosis and treatment ofclosed abdominal trauma.Methods The injuried region，level and organs，diagnosis，treatment of96cases with closed abdominal trauma were analyzed retrospectively.Results 72cases were used repairing operations or resectting topart or whole orangs.92cases were cured and4died.Conclusion We should pay more carefully physical examination on the diagnosis and treatment.It is helpful to early diagnosis that to associate with abdominocentesis，X-ray，B-scanning and CT.But we must paymore attention to treatment of antishock.And exploratory must be done as early as possible.In later stage the usage of enough wide spectrum antibotic and preventing multiple system organ failure is very important.
Key words abdominal treuma closed diagnosis treatment
腹部损伤是普外科临床较常见的外伤之一，随着交通事故的增加腹部外伤也随之增加。我院自1995～2003年共收治闭合性腹部损伤患者96例，现将诊治结果分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组96例，男78例，女18例。年龄14～56岁，平均30岁。伤后就诊时间最短0.5h，最长12天。
1.2 致伤原因 交通事故伤71例，坠落伤6例，踢打伤11例，挤压伤4例，钝器伤4例。
1.3 损伤部位 脾破裂20例，肝破裂16例，胃破裂4例，十二指肠破裂5例，小肠破裂44例，结肠破裂8例，肠系膜破裂2例，胰腺损伤4例。其中有多脏器损伤的32例，同时合并颅脑、胸部、泌尿系统及运动系统损伤26例。
1.4 临床症状、体征 本组有明显腹痛者89例，呕吐62例，腹胀41例，伴有冷汗、血压降低脉搏增快休克症状者68例，体温升高46例，行一次或多次腹穿阳性者75例，B超检查阳性者53例，X线检查有膈下游离气体者42例，CT有阳性表现者81例。
2 治疗方法与结果本组有72例施行了手术，其中行肝部分切除4例，修补术12例，脾切除12例，修补术8例，胃修补4例，十二指肠修补5例，小肠部分切除9例，修补术35例，结肠修补术8例，肠造瘘3例，肾修补肾盂造瘘1例。结果:治愈92例，死亡4例，3例死于术后多脏器功能衰竭，1例死于感染性休克。
3 讨论
3.1 病例特点 闭合性腹部损伤常因病情隐蔽，难以确诊，若不及时处理，病情可急剧恶化危及生命。近年来随着车辆的增多，交通事故也随之增加。而且因现代交通工具的速度的增快，造成的人体损伤也更加严重。本组中有交通事故所致腹部损伤71例，占73%。与其他损伤相比闭合性腹部损伤多有明确的病因，大多数就诊及时，可能合并颅脑、胸、四肢等复合伤，实质脏器破裂者常伴有失血性休克及创伤性休克存在，腹穿大多能抽出不凝血或血性液。
3.2 尽早诊断 详细了解受伤史是诊断闭合性腹部损伤的关键，询问伤后腹痛的特征、程度、性质，这有助于判断是实质脏器损伤还是空腔脏器损伤，如伤后突然感觉受伤部位剧烈疼痛随即感全腹针刺样或烧灼样痛，有明显的腹膜刺激征“板状腹”，多提示有空腔脏器损伤。伤后如即感伤部闷痛，以后逐渐感全腹闷痛随即患者有贫血貌，出冷汗，四肢发凉，烦躁口渴，血压下降等休克早期症状或已出现休克，同时有腹膜刺激征，腹部叩有浊音，则提示有实质脏器破裂。腹腔穿刺、方法简便、适用、阳性率高。本组有75例腹穿阳性，阳性率78%。而有些报道反复多次腹腔穿刺阳性率达93%甚至100% ［1］ 。行腹腔穿刺时，让伤员向穿刺侧倾斜卧5min，促使腹腔内液体向穿刺侧下腹积聚，可增加阳性率。X线检查对存在空腔脏器的穿孔的诊断有很大帮助，可见膈下游离气体，本组有42例为阳性。B超或CT检查具有无创伤、简便、准确率高的特点，对实质性脏器损伤、腹膜后血肿、腹腔内游离气体等有较好的反映，本组B超的阳性率55%，CT的阳性率84%。对于高度怀疑颅脑损伤合并闭合性腹部损伤的昏迷患者CT对颅脑检查的同时行腹部CT检查，则对肝、脾、肾的损伤有重要的辅助诊断价值。在腹部损伤的诊断过程中，应意识到有多脏器、多部位、多系统损伤的可能，避免漏诊。本组中有83%的病例存在空腔脏器和实质性脏器同时损伤以及合并颅脑、胸部、泌尿系统及运动系统损伤。
3.3 治疗 本组中有71%的伤者出现不同程度的休克，因此早期防治休克是关键，应尽早建立静脉通路，尽快恢复血容量，纠正酸中毒，电解质紊乱，控制感染，积极抢救休克或低血压状态。及时鉴定血型，以便输血。在改善微循环的同时积极处理内脏损伤，尤其严重的多发伤。把握好手术时机，争取在伤后6～8h内手术治疗或手术探查 ［2］ 。手术要认真细致，必须全面探查腹腔，本着先止血、后修补的原则。先处理危急生命的活动性出血，然后检查各个器官系统，手术探查一定要高度警惕容易漏诊部位。本组中有2例在短期内再次手术，发现遗漏了小肠和乙状结肠穿孔，再行修补术。充分显露受伤部位非常重要，对肝脾破裂在局部和全身条件允许情况下行修补术，否则行肝部分切除、选择性肝动脉结扎术、脾切除术。胰腺损伤相对较少约占腹内损伤的3%～12% ［3］ ，如不仔细探查还可能漏诊，如无胰管损伤可做单纯引流，若挫伤严重可做毁坏段切除，术中应注意避免胰腺囊肿和胰瘘的产生。胃肠道损伤以修补为 主，但肠管损伤范围广泛。如小肠破裂占内经2/3，肠管破裂2处以上相距较近者，裂口周围肠壁损伤严重修补困难者，单纯缝合可使肠狭窄梗阻者，肠系膜损伤血管断裂影响肠管血运者，均行小肠切除。结肠损伤时间短，伤口小，污染轻，局部血运好，可行一期修补术，否则结肠损伤均应行外置造瘘术。
术后仍应密切观察病情，防止漏诊，本组中有2例病人再手术，有3例术后数天发现合并其他系统损伤。术中及术后还应注意预防腹腔感染，如有胃肠道穿孔的伤者，造成腹腔严重感染，因此术中必须进行彻底的清除术。开腹后先吸净腹腔积液，然后处理损伤胃肠，再以大量的生理盐水和0.5%甲硝唑反复冲洗腹腔直到清洗液澄清为止，然后置入0.5%甲硝唑100ml。缝合腹腔时再常规用0.5%甲硝唑浸泡伤口5min后逐层缝合。应常规多处放置引流，对术后观察出血、感染及瘘等是否发生有极重要的意义。术后应使用足量有效的广谱抗生素。
参考文献
1 程池宽.110例闭合性腹部损伤的诊治与分析.河北医学，1995，5（11）:7-9.
2 陈积贤，陈永康.闭合性小肠破裂的诊断与治疗（附76例报告）.腹部外科，1994，7（1）:31.
3 高根五.腹部损伤的现代处理，北京:科学技术文献出版社，1992，46-63.
作者单位:529300广东省开平市中心医院外一科