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关键词 髋部骨折 心理护理 功能锻炼 围手术期 整体护理
随着我国人口老龄化，交通工具的广泛使用，髋部骨折的患者在临床中占相当的比例。加之骨科器材的革新，手术方式增多，为提高患者生存质量，降低残障率，势必要求护理跟上节奏。通过42例患者两种护理方案的对比，按整体护理的病人，康复快，关节功能恢复好。
1 临床资料
1999～2002年全组病例42例，男29例，女13例，平均年龄52岁。其中股骨颈骨折17例，粗隆间骨折21例，骨盆骨折4例。
1.1 一般资料 我科自1999年8月～2000年10月的20例患者，其中男14例，女6例，平均年龄51岁。均采用常规护理，术后2年随访，结果为:9例患者髋、膝关节活动范围接近正常;6例患者只达到50%的功能;3例患者膝关节只有20°～30°屈伸度;2例进行了伸膝装置松解术。
1.2 随访情况 2000年8月～2002年2月的22例患者，采用整体护理的方法，术后2年随访，病员自觉满意。其中16例患者髋膝关节功能恢复正常，占78%;3例膝关节活动在90°左右;2例患者股骨头坏死，再次行了关节置换;1例屈髋可达90°，屈膝50°，生活尚能生理。
2 讨论
2.1 围手术期护理 （1）病人由于生活习惯的突然改变，加之疼痛，这时的心理护理至关重要，多关心病人，互相交流，及时讲解有关知识，帮助病人建立战胜伤痛的信心。尽可能为其解除思想顾虑，减轻疼痛，指导大小便姿势和方法，患肢的姿势，以减少疼痛刺激。以和蔼的态度、精湛的技术赢得病人信任，为以后的医患沟通打好基础 ［1］ ，建立良好的医患关系。（2）由于患者长期卧床翻身幅度受限制，我们常规使用骶尾部置气垫圈，外套布枕套，避免局部长期受压。气圈只宜充气1/3～1/2，充气过满病人不舒服。气嘴置臀部两侧，防压伤。腰部悬空处应垫适宜软物，防腰肌疲劳。膝关节置于165°～170°左右，整个上半身可升30°～40°，以减少腹胀，预防肺部感染（需利用身体作反牵引者除外）。（3）为预防肺部感染、尿路感染及褥疮，应予以相应的健康指导和帮助。长期卧床病人由于体位关系，呼吸动度和深度受一定限制。我们采用吹气球的方式，规定患者每日3～4次，每次20min。或缩唇式呼吸，具体作法:用鼻均匀而深的吸气，屏气片刻，将嘴缩成口哨状，缓慢呼气到中途，用力深咯痰1次，既训练了肺活量，又排出了沉积于肺下段的粘痰。本组病例未发现坠积性肺炎表现。
指导患者多饮水:如心肺功能正常，饮水量达2000～2500ml，可通过多喝菜汤，果汁等其他可口的含水成分，以利于排除体内毒素。必要时服适量的碱性药物如碳酸氢钠，碱化尿液，预防泌尿系结石形成 ［2］ 。
毛细血管内压的最大承受力为32mmHg，超过这个极限，就会阻断血供，使局部缺血、缺氧致其溃烂，形成褥疮，除了以上的置气垫圈、气垫床外，每日用风油精涂于操作者手指上作局部按摩3次，每次15～20min，力量适度，避免擦伤皮肤，以改善局部血液循环。夏天汗水多者可在洁肤后涂撒少许爽身粉。每次大小便后都进行清洗，保持皮肤清洁干燥。取放便盆时，切忌粗暴推拉，以免拉伤皮肤，因长期卧床，皮肤耐磨能力大大减弱。尤其是伤后2周，更容易出现压疮。同时注意观察腓总神经及坐骨神经有无损伤，具体要求每班护士观察患趾背伸、跖屈及感觉动动是否异常 ［3］ 。
2.2 术后护理 （1）由于患者多系老年，伴有多器官功能减退，所以术后72h内必须严格监测生命体征，特别是T、P、R、BP。第1个24h应认真观察呼吸，预防肺栓塞、深静脉血栓形成，保证收缩压在100mmHg以上。有引流管者，保持引流管通畅，引流袋始终低于伤口，预防逆行感染。同时观察并准确记录引流液的量、色、质，便于医生调整用药。（2）为保持有效体位:根据不同手术及医嘱可继续牵引;常规给患者穿防旋鞋，防止患足内外旋转;在大腿间夹2个以上软枕或置梯形木墩于两腿间，防止患肢内收、外旋而导致脱位;膝下垫以软枕，保持患肢屈髋、屈膝（15°～20°）外展中立位，使绳肌得以松弛，缓解其疲劳而产生的疼痛［4］ 。
2.3 功能锻炼、三分治疗，七分护理，功能锻炼对关节功能的恢复 术后患者麻醉一旦清醒，即要求病人做股四头肌等长收缩训练，踝、趾的主、被动运动。训练次数根据病人疼痛情况及个体耐受力而定。每日行由远端向近端肌肉按摩，加速组织液回流。我们常规在术后1周使用CPM被动屈伸关节，活动度逐步增大。远端关节屈伸可防止淤血，关节僵硬，肌肉萎缩，深静脉栓塞等。CPM采用了滑膜关节持续被动活动理论，提供的是与传统的康复手段不同的术后康复疗法，通过模拟人体自然活动，激发了人体的自然复原力，发挥组织代偿作用，进行下肢关节功能康复训练。病人痛苦小，乐于接受，较传统的人为的不规律的被动屈伸优越，能有效消除关节粘连，对骨折的愈合，伤口愈合和消肿，关节软骨损伤后的自身修复，移植骨膜转化等均有明显促进作用，且适用不同身高，不同腿长，可按需要对大小腿支架进行调整 ［5］ 。
综上所述，髋部手术仅仅是治病的第一步，术后护理的好坏决定关节功能的恢复，有计划的锻炼应大力提倡，不容忽视先进设备的使用。通过42例患者（可随访到的）的前后对比，以“坐起率”、“股四头肌锻炼的强度”，“膝上10cm腿部周径”的比较，“关节的活动幅度”，“X线片显示骨质的愈合”，“并发症的多少”等诸多方面的比较，无不显示出整体护理的优越性，值得临床推广。
（本文承第三军医大学新桥医院谷诚教授的指导）
参考文献
1 宋晓萱.老年股骨颈骨折围手术期并发症的分析及护理.护理学杂志，1999，14（3）:153-154.
2 林碧娥，江美金.143例70岁以上老年人髋部骨折的术前术后 护理.福建医药杂志，2001，23（4）:58.
3 赵粉变，张新梅，张艾.老年患者髋部骨折的护理体会.实用骨科杂志，2001，7（4）:315-316.
4 蔡青.21例老年股骨颈、股骨粗隆骨折患者的临床护理.现代中西医结合杂志，2002，11（24）:2515-2516.
5 钟淑君.Richards钉治疗股骨粗隆间骨折的护理.现代医药卫生，2003，19（1）:102-103.
作者单位:408300重庆市垫江县中医院骨科