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1.1 一般资料 本组共37例，男28例，女9例，年龄18～63岁，平均33.5岁。损伤原因:车祸伤11例，跌跪伤20例，钝器击伤1例，坠落伤5例。本组开放性骨折8例，闭合性骨折29例，并其它损伤13例;上极粉碎10例，下极粉碎15例，整体粉碎12例。急诊手术15例，5～7天内手术16例，伤后3～6周手术6例。
1.2 治疗方法 硬膜外麻醉，患者取仰卧位，膝下垫软枕，使膝关节屈曲15°，消毒，铺无菌巾，取髌前横弧形切口，长约7～10cm，逐层切开，髌前肌腱浅层锐性剥离皮瓣，显露髌骨上、下极，从股四头肌扩张部撕裂处冲洗膝关节，清除瘀血，保护髌前腱膜，整复髌骨，用两组双“10”号丝线沿髌骨外缘环形缝扎，打结于髌内，外侧，用手指从股四头肌扩张部撕裂处伸入膝关节腔整复平整髌关节面，选择较大骨折块，一枚2mm，尾孔1.5mm克氏针串接固定，穿入1mm软钢丝使尾孔抵于髌骨边缘，髌前张力带固定;于髌骨下极内，外侧1/3处，纵行向上钻入两枚同样带尾孔克氏针，从尾孔穿入1mm软钢丝，轻轻打入克氏针使针孔和穿过的钢丝紧靠髌下缘，注意均使钢丝扭曲，拉紧钢丝，髌前“8”字张力带固定，打结于髌外上缘，作被动屈膝100°～130°试验，查骨折端无分离，伸直位从股四头股扩张肌撕裂处触摸髌关节面平整光滑，剪除过长近端克氏针，折弯，间断修补髌前腱膜，生理盐水冲洗关节腔，缝合股四头肌扩张部，缝合切口。术后不需外固定，48h内用弹力绷带加压包扎，患肢抬高30°，膝关节屈曲15°，24h股四头肌功能锻炼，7d开始床上活动膝关节，10天开始下地拄拐行走，术后3～6个月，摄X线片证实骨折已愈合，取出内固定物。
2 结果
所有病例术后随访7个月～2年，平均14个月。根据陆氏疗效评定标准分4级。优:膝关节活动正常疼痛，无肌萎缩，下蹲正常;良:膝关节活动接近正常，无疼痛，有轻度肌萎缩，行走自如，下蹲稍差;可:膝关节屈曲受限，但大于90°，有时疼痛，有肌萎缩，平地行走无跛行，上下楼及下蹲不便;差:膝关节屈曲不足90°，疼痛，有肌萎缩，跛行，下蹲困难。本组优34例，良2例，可1例，差者无，总优良率97.3%。
3 讨论
3.1 髌骨粉碎骨折治疗方法很多，但各有利弊，克氏针张力带内固定，克氏针两端适度向后弯紧贴髌骨上下极实际操作不易掌握，折弯后的针尾常旋转突于皮下，导致疼痛，损伤性滑囊炎，钢丝滑脱等并发症，另外对粉碎骨折无横向固定，整体固定欠佳。国内学者 ［1］ 曾对多种治疗髌骨粉碎骨折内固定方法进行了系统的生物力学分析，结果表明克氏针串接张力带结合丝线环扎内固定在髌骨的载荷—应变关系;髌骨的载荷—位移关系;膝关节屈曲度—分离性位移关系;髌股关节应力与接能力测试中，此方法固定髌骨粉碎骨折完全符合髌骨的力学性能，符合其刚度，强度的生物力学要求 ［1］ 。
3.2 我们自采用此方法以来，无一例钢丝骨脱及针道穿破皮肤和张力带失效，带尾孔克氏针有效防止了上述并发症的发生 ［2］ 。无一例做过髌骨切除或部分切除。带尾孔克氏针串接张力带结合丝线环扎内固定牢固，术后无需外固定，病人痛苦少，便于护理，符合髌骨骨折的治疗原则 ［3］ 。髌骨关节是滑移和自旋两种复杂滑动，而纵轴保持了两枚克氏针加张力带固定，更符合髌股关节的运动规律。丝线环扎后使髌骨分离骨块向立体中心聚拢复位并维持，加之2～3枚带尾孔克氏针串接张力带固定更加牢固确切，故能促进骨折的愈合。
总之，带尾孔克氏针串接张力带结合丝线环扎内固定，良好的生物力学原理，牢固确切的固定，功能锻炼早，关节功能恢复满意，术后并发症少，操作简便，无需特殊器械和设备，尤其适合条件相对较差的基层医院推广应用。
参考文献
1 张根民.克氏针串接组合治疗髌骨粉碎骨折的生物力学评价和临床应用.骨与关节损伤杂志，2001，6:423-426.
2 黄自为.带孔克氏针张力带钢丝内固定治疗髌骨粉碎性骨折.中国骨伤，1994，6:21.
3 王亦璁.髌骨骨折治疗方法的选择和评价.骨与关节损伤杂志，1995，4:208-209.
作者单位:110300辽宁省新民市第二人民医院骨科
辽宁省新民市人民医院骨科
解放军空军总医院骨科