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关键词 狼疮性肾炎 病理
Clinical and pathological analysis of patient with lupus nephritis in childhood
He Yanyan，Jing Hong，Wei Min
Department of Pediatrics，Peking Union Medical College Hospital，Beijing100730.
【Abstract】 Objective To improve the clinical understanding and treatment of lupus nephritis（LN）in chilˉdren，we investigate the relationship between pathological classification and clinical manifestation of LN，and therapeuˉtic responses.Methods We retrospectively analyzed patients with LN before18years of age，during1990～2000year in our hospital.The renal biopsy was made in47patients with LN.Pathological classification was based upon the stanˉdard criteria of World Health Organism（WHO）1982，and scored their active index（AI）、chronic index（CI）.To inˉvestigate clinical manifestation and pathological features and therapeutic results.Results TypeⅣwas nost common（53.2%），typeⅡ（19.1%）amd tupeⅤ（19.1%）were next.TypeⅡusually manifested as hematuria and/or proˉteinuria，on the other hand，severe proteinuria was found inⅣ、Ⅲtype LN.InⅣtype LN，there was high incidence of hypertension and extrarenal anifestations，and a highest AI.Ninety-three percent of the patients were treated with corticosteroids and pulse cyclophosphamide.The mean follow-up was41.6±29.7months，the rate of remission was88.4%.The remission was higher and the time to remission was short inⅡ、Ⅳtype than inⅢ、Ⅴtype LN.Concluˉsion A positive correlation is demonstrated between pathological classification and clinical manifestations of LN，pathological classification could be foretold according to the clinical manifestation and necessary laboratory parameters.Renal biopsy is important in diagnosis of active status，in designing of therapeutic regimen and predicting of prognosis in LN.
Key words lupus nephritis pathology
在儿童系统性红斑狼疮（SLE）中合并肾脏受累十分常见，肾功能衰竭是SLE主要死亡原因之一。20世纪80年代美国国立卫生研究院倡导的糖皮质激素合并环磷酰胺（CTX）大剂量静脉注射疗法在成人已使其预后有很大改善。笔者对儿童狼疮肾炎（LN）的病理改变、临床表现及上述疗法的疗效做一总结。
1 对象和方法
1.1 病例选择 1990～2000年在我院住院诊断的SLE患儿，符合美国风湿病协会1982年修订的SLE的诊断标准，年龄<18岁，伴肾损害并具有肾活检病理资料的LN47例（其中43例获得门诊随访资料）。47例LN中，男16例，女31例，男:女约1:2。年龄5.6～18岁，平均年龄（13.6±2.8）岁，病程0.5～72个月，平均为11.2个月。病理类型:Ⅰ型0例，Ⅱ型9例（19.1%），Ⅲ型4例（8.5%），Ⅳ型25例（53.2%），Ⅴ型9例（19.1%）。43例经门诊随访，平均随访（41.6±29.7）月，随访1年以上者35例（81.4%）。
1.2 方法
1.2.1 收集整理上述LN患儿的临床和实验室资料，按Bombardier等提出的SLE疾病活动指数（SLEDAI）对每例患儿的临床表现进行评分 ［1］ 。肾脏病理学检查按WHO分型标准（1982年）分型。参照Austin肾脏病理评分表，计算光镜下肾脏病变的活动性指数和慢性指数 ［2］ 。
1.2.2 LN临床分型 根据临床表现分为三类:（1）单纯血尿型:尿中RBC≥5个/HP，尿蛋白阴性，肾功能正常;（2）血尿、蛋白尿型:尿中RBC≥5个/HP，伴轻、中度蛋白尿，（<50mg/kg.d）;（3）大量蛋白尿型:大量蛋白尿（≥50mg/kg·d），低蛋白血症（<30g/L），可伴或不伴高脂血症。
1.2.3 LN治疗 （1）口服强的松治疗，每日2mg/kg（总量不超过每日60mg），分3次口服。一般服8周，后按病情稳定情况，逐渐减量至最小有效量长期维持;（2）甲基强的松龙（MP）冲击1～2疗程后改为强的松口服（MP每次15～30mg/kg加入5%葡萄糖溶液中静点，连用3日为一疗程）;（3）环磷酰胺（CTX）+（1）或（2）治疗，CTX8～12mg/kg加入葡萄糖液中静点，连用2天，每2周1次，共用6次，以后逐渐延长给药时间，累积总剂量≤150mg/kg;（4）其它细胞毒性药物（硫唑嘌呤、骁悉、环孢A等）+（1）或（2）治疗。
1.2.4 疗效判定 （1）缓解:尿常规检查正常;（2）无缓解:尿常规检查较前好转或无变化;（3）恶化:肾功能减退或死亡。
1.3 统计方法 计量资料统计描述以均数±标准差表示，均数和构成比的比较分别采用t检验、方差分析、X 2 检验，P<0.05为差异有显著性。以上统计均应用SPSS10.0统计软件进行统计处理。
2 结果
2.1 LN各病理类型临床表现的比较 47例LN中40例（85.1%）的肾损害发生在SLE起病后第1年内，其中22例（46.8%）起病时即伴肾脏损害且以肾脏表现为主诉。肾活检前病程及临床表现见表1。LNⅤ型肾活检前病程较长。不同病理类型LN的临床分型明显不同，Ⅱ型以血尿伴或不伴蛋白尿为主（77.8%）;Ⅳ型（84%）多表现为大量蛋白尿;Ⅲ型的严重程度则介于两者之间。肾脏B超显示弥漫性病变以Ⅳ型多见，各型的肾外表现差异无显著性。Ⅴ型的SLEDAI较其他三型低，但无统计学意义。
表1 病理分型之间临床表现的比较（略）
2.2 不同病理类型LN的实验室检查结果 各病理类型实验室检查方面，除24h尿蛋白Ⅱ型和其他三型之间差异有显著性（P<0.05）外，其余各实验室指标差异无显著性;各型治疗前后的血肌酐值也无统计学意义。见表2。
表2 不同病理类型的实验室检查结果 （略）
注:贫血:血红蛋白<9g/L;血小板减少:血小板<10×10 9 /L;血肌酐1:入院时血肌酐;血肌酐2:治疗后血肌酐
2.3 不同病理类型LN的AI和CI比较 对不同病理类型LN的AI和CI分别进行评分，Ⅳ型LN的AI评分最高，与其他类型比较，差异有显著性（P=0.00）;CI以Ⅲ型和Ⅳ型为高，见表3。免疫病理示56.8%表现满堂亮，以Ⅳ、Ⅴ型者多见;C 3 沉积占94.6%，Clq沉积占86.5%，多为弥漫性沉积（75.7%）。
表3 不同病理类型LN的AI和CI的比较 （略）
2.4 不同病理类型LN的疗效观察 47例LN病人中除2例Ⅱ型、1例Ⅳ型因血小板下降外，44例的治疗在糖皮质激素基础上加用CTX-IV，其中43例在门诊随访，1年内缓解率达76.7%。大部分Ⅱ型和Ⅳ型病人在治疗后6个月内缓解，而Ⅲ型和Ⅴ型则需较长时间缓解，并且多伴有持续性血尿（3/4例vs6/9例）。经治疗未缓解者3例，2例因未规律治疗出现肾功能衰竭。复发率39.5%，复发后多加用其他免疫抑制剂治疗，如硫唑嘌呤、骁悉或环孢A等治疗，至随访终止时缓解率为72.1%（31/43例）。见表4。
3 讨论
LN肾损害的病理改变多种多样，WHO根据肾小球组织病变及免疫复合物沉着部位将LN分为五型 ［3］ 。本组47例LN中，以Ⅳ型LN最为常见，占53.2%，其次为Ⅱ型和Ⅴ型。
表4 不同病理类型的治疗和预后（略）
临床表现与病理类型之间可以有一定的规律性 ［4］ 。本文通过47例LN的病理和临床分析可以看出，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型LN临床上常处于活动状态，Ⅴ型LN临床上多处于非活动状态（Ⅴ型SLEDAI最低）;Ⅱ型多表现为血尿和轻～中度蛋白尿，高血压的发生率较低，肾脏B超一般正常。Ⅳ型LN绝大多数表现为大量蛋白尿，高血压和其他系统受累的发生率较高，肾脏B超常显示弥漫性病变，并伴有明显的血清学改变如:抗dsDNA抗体阳性、低补体血症等，说明Ⅳ型LN是活动性最高、临床表现最突出的一型。Ⅲ型和Ⅴ型也常表现大量蛋白尿，特别是Ⅲ型临床活动性与Ⅳ型接近。换言之，对于临床活动性SLE，若出现大量蛋白尿，则LN病理可能为Ⅳ型或Ⅲ型，若为非大量蛋白尿，则可能为Ⅱ型;对于非活动性SLE，出现大量蛋白尿，则可能为Ⅴ型LN。SLE临床与LN肾病理间的严重程度可以不平衡，有些肾外表现明显而肾受累轻，反之亦然 ［1］ 。本组肾损害表现轻的Ⅱ型病人，其SLEDAI与其它各型之间差异无显著性（P>0.05）。在影响LN预后的诸多因素中，病理改变是十分有意义的指标。美国学者Austin提出肾组织病理的活动指数及慢性化指数可作为判断LN远期预后指标。活动指数高是肾衰的危险因素，应积极治疗;慢性指数高则提示预后欠佳 ［2］ 。甚至有人认为慢性化指数预测肾衰的价值优于WHO分类方法。本组综合观察显示病理Ⅱ型活动指数及慢性指数均明显低于其它型（P<0.05）。活动性指数以Ⅳ型表现最高，与其它型之间差异有显著性（P<0.05）;Ⅲ型和Ⅴ型活动指数相近，无统计学意义。慢性指数除Ⅱ型外，其它三型之间差异无显著性。在这里需要强调指出的是，由于LN有病理多样化和转型等特点 ［5］ ，治疗选择一定要个体化，对不同患者各自的病理情况，特别应根据活动指数和慢性指数来判断预后和制定不同的治疗方案。活动指数高者积极治疗，慢性指数高者要权衡利弊选择治疗。
治疗是否及时和治疗强度是否足够均直接影响LN的预后。Bansal通过临床荟萃分析提出免疫抑制剂结合口服强的松治疗是LN最好的选择 ［6］ 。目前大剂量激素+CTX冲击（CTX-IV）已为大多数学者所接受的最有效的治疗方案。本文观察47例病人中44例（93.6%）用激素+CTX-IV治疗，用MP冲击30例，多为Ⅳ型病人。获得随访的43例病人1年内缓解率为76.7%，证实了激素加CTX治疗的有效性。其中9例Ⅱ型病人8例（88.9%）在6个月内缓解，很少复发，预后好。Ⅳ型病人6个月内缓解率为47.8%，大部分病人（82.8%）在1年内缓解。而Ⅲ、Ⅴ型病人只有1例在6个月内缓解，1年内缓解率为45.5%。短期内缓解率低的原因，一方面发现多伴有持续性血尿，故认为持续性血尿可能是影响疗效的重要因素。另一方面，这些病人多没用MP冲击，有研究发现CTX与激素作用于免疫细胞发育的不同阶段，激素可直接影响效应细胞，效应快但不持久 ［3］ 。所以MP冲击有可能使病人早期达到缓解。1982年WHO将Ⅴ型LN分为Ⅴa、Ⅴb、Ⅴc及Ⅴd4型，1995年WHO改良的LN分型标准又将Ⅴc、Ⅴd归于Ⅲ、Ⅳ型 ［5］ 。Najafi等研究发现在严重的LN中，病理Ⅳ型LN比局灶、节段损伤≥50%肾小球的Ⅲ型和Ⅴc、Ⅴb型LN的预后好，特别强调对Ⅲ型（≥50%）的治疗要更积极 ［7］ 。因此，正确的病理分型、分层，对严重LN的治疗选择是十分重要的。
LN复发是LN可能发展为肾衰的预后因素之一，LN的病理类型、治疗不同，其复发率也不同。美国国家卫生研究院1992年的资料显示，与短时间的CTX冲击治疗（6个月）相比，较长时间的CTX冲击治疗（30个月）可显著降低复发 ［3］ 。本组复发率为39.5%，多数病人CTX冲击都没有达到上述较长时间的治疗;2例死亡均是未规律治疗或自行停药，所以患儿的治疗依从性也是影响LN远期预后的重要因素。
参考文献
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7 Najafi CC，Korbet SM，Lewis EJ，et al.Significance of histologic patˉterns of glomerular injury upon long-term prognosis in severe lupus glomerulonephritis.Kidney Int，2001，59:2156-2163.
作者单位:100730北京协和医院儿科