点击显示 收起
1 临床资料
本组41例，男27例，女14例，年龄最大67岁，最小16岁，平均32岁，均为严重粉碎性肱骨下段骨折，经6个月～4年时间随访，骨折愈合时间最短4周，最长时间10周，平均7周，2例骨折复位不满意而行手术治疗，而证实骨折端有软组嵌插，骨折端全部愈合，1例发生骨折向内成角畸形20°，3例肘关节伸直功能受限，分别受限为30°、25°、10°。
2 治疗方法
本文治疗方法主要用于严重粉碎性肱骨下段骨折，塑形悬吊石膏固定方法是将患肢肘部屈曲90°，前臂旋后位，自腋下至手掌横纹行一管形石膏固定。石膏厚薄要根据患者具体情况而定，只要达到牵引目的即可，而关键的是将石膏塑形。在石膏固定时，以上臂为轴线，使远骨折端石膏分别向后向内挤压，角度约10°～15°，前臂处于旋后位，在该位置上使石膏固定，操作完毕后以三角巾悬吊上肢即可。一般2天后照片复查，了解骨折复位情况，其后可根据情况再次照片复查，4～6周有骨痂生长时改行小夹板固定，开始肩部和肘部功能锻炼，一般6～8周骨折愈合，随后进行强化功能锻炼并辅以理疗，以利功能恢复。在治疗过程中可服消肿止痛、活血化瘀以及有利骨折愈合之中药，对整个治疗过程将起到很大的帮助。
3 讨论
3.1 该治疗方法的优点 经长期临床观察，我们认为该方法简单、安全、有效，对严重粉碎性肱骨下段骨折的治疗无疑是一种较好的方法。所谓悬吊石膏治疗肱骨干骨折早被骨科医生采用，但塑形悬吊石膏加小夹板固定这种治疗方法目前尚未见报道，其塑形石骨的作用原理主要是根据以往传统悬吊石膏固定时由于石膏固定的前臂必须置于腹壁前，致骨折远端易向外移位，又由于肱二头肌的收缩力以及三角巾悬吊时的向前拉力，致骨折远端易发生向前移位和内旋这些特点，将石膏在固定时向相反的方法挤压，使骨折在矫往过正的位置上固定，待局部消肿后，就有向下牵引和自行复位的双重作用，克服了常规悬吊石膏只有牵引作用而缺少自行侧方复位的缺点，由于骨折时，骨折软组织肿胀，有时是十分明显的，但第3～5天后局部逐渐消肿，悬吊石膏对骨折端较好的只是垂直牵引作用，缺少直接的固定作用，骨折侧方移位往往未能得到满意复位，本组4例中仅6例早期复位欠佳，3周后改行小夹板复位固定而4例取得较好效果，对于骨折侧方移位复位不满意的因素，可能与牵引重量以及石膏塑形时挤压角度不妥有关，软组织嵌插也是因素之一。
3.2 加强有效的功能锻炼 对骨折治疗，不但要骨折满意的复位，正常的骨折愈合，而且还要特别注意及时有效的关节功能锻炼，以恢复肢体原有的功能。骨折后需要有一段时间的外固定，肩关节和肘关节发生不同程度的僵硬在所难免，应加以注意。我们把整个功能锻炼分为3个阶段:第一阶段为石膏悬吊期，主要加强经常性的主动握拳锻炼，由于肌肉的收缩活动，骨折端相互挤压，有利于骨折复位，也有利于防止肌肉粘连和萎缩，又有利于后期的功能锻炼;第二阶段为小夹板固定期，肩关节应行“推磨式”锻炼，有利于肩关节功能恢复，特别对老年病人，有利于减少肩周炎的发生，从生物力学角度来说，该锻炼方法也避免了对骨折端的剪力作用。随后逐渐进行肘关节的伸屈功能锻炼，同时可用肘部顶于桌子上适当向上用力挤压骨折端，以促进骨折愈合;第三阶段为骨折临床愈合拆除小夹板固定后期，需要强化肘并节主动和被动的功能锻炼，其方法是患者坐于椅子上，患肢肘后置于桌子上，用健手握住患肢前臂逐步加力，强化伸屈功能锻炼，其效果是明显的，通过以上3个阶段的功能锻炼，以保证在骨折愈合和加速功能恢复方面都有理想力学和生物学条件。自然必要时可行理疗或中药煎水外洗。以上功能锻炼方法，我们把它当成治疗过程中一重要措施，故患者功能恢复较为满意，仅有3例由于年龄较大，锻炼强度不够，致关节功能恢复差。
3.3 对该部位粉碎骨折手术治疗的一些看法 对肱骨干骨折的手术治疗，无非采用钢丝、螺丝钉、钢板、髓内钉或锁式髓内钉内固定。在不同部位不同类型骨折的治疗中曾取得较好的效果，但对于严重粉碎性肱骨下段骨折是否手术治疗，还是要根据情况而定，因该部位骨折手术治疗存在以下问题值得注意:（1）肱骨该部位解剖特殊，难以选择可适钢板进行有效的复位固定，而钢板固定时又必置于桡神经下方，髓内钉不论是顺行打入或是逆行打入固定，都由于骨折一端长度不够而难于采用。（2）桡神经在肱骨桡神经沟下端紧贴肱骨，手术操作时损伤概率高。（3）软组织分离过多，破坏血供，特别是为使骨折满意复位而将骨块游离，并行钢丝捆绑，影响骨折愈合，据临床观察，骨折愈合时间较非手术治疗延长4～6周。（4）由于术中固定欠牢靠，术后常行较长时间石膏外固定，影响功能恢复。
作者单位:510010广州军区广州总医院骨科