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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组39例，男20例，女19例，年龄21～63岁，平均44岁。病程3个月～6年，平均22个月。所有病人术前均经临床、X线腰椎正侧位、CT/MRI检查确诊。常见临床表现:腰背痛、坐骨神经痛、间歇性跛行、直腿抬高试验阳性等。病理:椎间盘突出22例，椎间盘突出伴椎管轻度狭窄4例，伴髓核钙化2例，椎间盘膨出11例。病变部位，L 3～4 1例，L 4～5 26例，L 5 ～S 1 7例，L 4～5 及L 5 ～S 1 5例。使用500mA闭路X线机，国产APL-Ⅲ型椎间盘摘除器 ［3］ ，同时配有负压吸引系统。
1.2 治疗方法 患者侧卧于X线诊断床上，通常患侧在上。根据术前X线腰椎片、CT/MRI片在体表标出穿刺点。常规消毒、铺巾，局部麻醉。在X线双向定位下将穿刺针插入髓核中心，退出针芯后依次由细至粗插入套管，最后将3mm套管针留在椎间盘内。沿此通道送入环锯，锯通纤维环，即“开窗”。退出环锯后，置入自动切割装置，连接吸引器，接通冲洗液（500ml生理水+庆大霉素24万U、500ml生理盐水+洁霉素1.8g）。抽吸完毕后退出切割装置，拔出套管，创口用纱布压迫5min后无菌包扎。术后嘱患者卧硬板床1～2周，预防性抗生素治疗3天。
2 结果
本组39例44个椎间盘行41次PLD（2例行双侧治疗），穿刺成功率为100%。每个椎间盘吸出的髓核组织为0.9～3.2g，平均2.4g。术后症状减轻或消失35例，即时有效率达89.7%。随访时间为1～5年，平均25个月。临床疗效采用MalNab标准:（1）显效:恢复工作能力，偶有腰痛或腿痛，对止痛药无依赖性，体能活动良好，无神经根损伤体征。（2）有效:工作能力基本恢复，有间隙性轻度腰痛或放射痛，对止痛药无依赖性，体能活动良好，无神经根损伤体征。（3）无效:无工作能力，疼痛继续。不能停止使用止痛药，体能活动受限。神经根损伤体征阳性。本组显效21例，占53.8%;有效14例，占35.9%;无效4例，占10.3%。39例术后腰背部酸痛15例，坐骨神经分布区限局性胀痛10例，暂时性症状加重2例，未见血管，神经及椎间盘炎等严重并发症。
3 讨论
3.1 作用机制及适应证 经皮穿刺腰椎间盘摘除术（PLD）治疗腰椎间盘突出症由日本学者Hiji kata于1975年首创，但真正被世界各国广泛采用是在1985年Onik发明自动椎间盘摘除器以后。PLD的作用机制 ［1～3］ 是通过在纤维环侧后方铝孔开窗及摘除部分髓核组织，有效地降低椎间盘内压力，加之后纵韧带及纤维环的反压力作用，能减少突出物的数量或使突出物还纳，从而减轻对神经根及椎间盘痛觉感受器的刺激，使症状减轻以至消失。同时纤维环开窗后，局部纤维环对髓核的包容力消失，人为地改变了髓核突出的方向，使椎间盘得到长期有效的减压。由于PLD并不是直接摘除突出的髓核组织，而是通过椎间盘减压达到治疗目的。因而PLD的适应证应该是突出的髓核组织与椎间盘内的髓核组织相连，即包容性椎间盘突出。目前比较公认的适应证为:（1）神经根受压症状和体征阳性，包括腰腿痛，神经感觉障碍等，直腿抬高试验阳性。（2）CT/MRI等影像学确诊为包容性或单纯性椎间盘突出，且影像学表现与临床表现相一致。（3）经保守治疗6周以上效果不佳者。
3.2 术后早期症状分析
3.2.1 腰背部酸痛15例，占38.5%。一般在术后2～3天出现，经对症治疗，1～2周内基本消失。腰椎间盘突出后， 患者常采取被动体位来缓解症状，为维持这种病态的平衡，使得腰背部肌肉强弱不等。PLD术后，神经根受压缓解，患者无需采取被动体位，腰腿活动渐趋正常。这时原来已经萎缩的肌肉因暂时不适应而产生酸痛感。随着薄弱的肌肉逐渐强壮，建立新的平衡，这种酸胀感自然消失 ［4］ 。
3.2.2 坐骨神经分布区限局性胀痛10例，占25.1%。PLD术后患者腰腿部症状消失，直腿抬高及加强试验阳性。术后1周左右沿坐骨神经分布区域出现局限性胀痛，持续1～3个月，经服用非甾体消炎镇痛药后症状缓解。引起该症状的原因尚未完全清楚。手术创伤、通过穿刺孔外溢的髓核内化学物质等均可引起局部炎症反应，局部微血管的出血可能刺激神经根而引起症状 ［5］ 。季博青 ［4］ 等则认为可能是神经根受压尚未完全解除或神经根虽已解除受压，但变性的神经细胞正在修复所致。
3.2.3 暂时性症状加重2例，占5.1%。PLD术后患者恢复正常。1～2周后因无特殊不适而参加剧烈运动，当时即感觉疲劳，不久即感腰腿部广泛酸痛。经卧床休息及对症治疗短期内症状逐渐消失。PLD术后，因突然增加的剧烈活动使肌肉代谢产物聚积，不能及时排泄，产生充血、水肿等生理现象而造成患者恐慌。PLD术后应卧床休息1～2周，以后循序渐进地增加锻炼强度。
3.3 髓核摘除量与疗效的关系 PLD的机制是机械减压，因而髓核的摘除量直接关系到椎间盘减压的程度，从而影响疗效。本组每个椎间盘吸出的髓核组织为0.9～3.2g，平均2.4g;有2例首次行PLD术后症状改善不明显，经对侧再次行PLD治疗后得到治愈。这可能是第一次摘除的髓核使核间盘减压不够充分，再次治疗后椎间盘内压力进一步下降，从而缓解神经根的压迫症状。这与文献报道的摘除髓核越多，疗效越佳相一致 ［6］ 。因此在行PLD术中，应尽可能多地摘除髓核组织以提高疗效。
3.4 临床应用 PLD治疗腰椎间盘突出症是一种新的介入治疗方法，具有操作简便、创伤小、出血少、疗效肯定、并发症少，不累及椎管及不影响脊柱的稳定性，它符合医学的发展趋势———向创伤小的技术发展，具有广阔的应用前景，可部分替代外科手术治疗。
参考文献
1 OnikG，Helms LA.Automated Percutaneous Lumbar Diskectomy.AIR，1991，156:531.
2 周义成，王承缘，郭俊渊，等.经皮椎间盘切割治疗腰椎间盘脱出症.中华放射学杂志，1992，26（10）:659.
3 滕皋军，朱丹，郭金和，等.利用自制电动旋切式椎间盘摘除器行经皮腰椎间盘摘除术.中华放射学杂志，1994，28（4）:237.
4 季博者，孙柏里，李明华，等.经皮腰椎间盘摘除术后的腰腿痛释析.介入医学杂志，1997，2（1）:30.
5 黄强，杨安礼，林兆华，等.经皮穿刺PLD术后早期反应及并发症分析.颈腰痛杂志，2000，21（3）:207.
6 Hijikata s.Percutaneous nucleotomy:a new concept technique and12years expericien.Clin Orthop，1989，238:9.
作者单位:224500江苏省滨海县康达中西医结合医院
210008南京大学医学院附属鼓楼医院