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交锁髓内钉因其创伤小、固定牢固、愈合率高，故引入我国后得到了迅速推广，现已成为胫骨骨折的首选治疗方法。但如手术适应证选择不当或手术操作、术后管理不当仍易导致骨不愈合的发生。就近年文章来看有5%～28.6%的延迟愈合及0～8%的不愈合 ［1］ 。我院自1999年至今共曾遇见12例胫骨骨折交锁钉术后骨不愈合病人，现将其原因分析及处理介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例中男7例，女5例;年龄22～69岁，平均43.2岁。按骨折部位分:上段4例，中段3例，下段5例。按骨折类型分:粉碎性多段骨折7例，斜形骨折2例，螺旋形骨折2例，横形骨折1例，其中开放性骨折7例，闭合性骨折5例。
1.2 治疗方法及结果 4例患者将远离骨折端侧锁钉取出，变静力性固定为动力性固定，5例患者将骨折端开槽后植骨，3例患者因骨折端对位对线差，均予切开复位，更换髓内钉加植骨术，结果所有患者经上述处理骨折端均于3～8个月愈合，其中3例患者踝关节功能有不同程度的功能活动受限。
2 讨论
2.1 适应证的选择不当 虽交锁髓内钉扩大了普通髓内钉的使用范围，但仍有一定的适应证。一般认为对胫骨在距胫骨结节4cm以下，踝关节8cm以上较合适，如超出此范围则易导致锁钉困难或骨折端不稳定，从而导致骨不愈合的发生。
2.2 手术操作不当 （1）髓内钉不可避免拉伤皮质骨髓内血供，如再开放切开复位或过多剥离骨折周围软组织及骨膜，则髓外血供亦被破坏，将严重影响骨折的愈合，造成骨不愈合，对横形或短斜形骨折应尽量采用闭合穿针或有限开放复位穿钉，以最大限度的保护软组织，减轻对骨髓内外血供的损害。（2）骨折端对位对线欠佳。骨折端的紧密接触和充分的血液供应是骨折愈合的前提条件，如骨折分离过大使骨痂形成困难，则易造成骨不愈合。（3）骨折上下端未各予二枚锁钉固定。骨折上下端各予二枚锁钉，才能有效维持骨折端的加压和稳定，如骨折远端拧入一枚锁钉时，该钉将比两枚锁钉要承受大得多的应力，容易导致断钉、松动及骨不愈合的发生。
2.3 静力性固定改为动力性固定的必要性 骨折端的紧密接触及适当的应力对骨折的愈合及塑形起重要作用，不管哪一类型的骨折都应在一定的时间内拆除远离骨折的锁钉，变为动力性固定，使骨折端产生合理的加压作用，从而促进骨折的愈合。本病例中4例患者经由静力性改为动力性固定后3～4个月即出现骨折愈合。如早日即改为动力性固定完全可避免骨不愈合的发生，一般改动力性固定的时间应视骨折端的稳定性来定，但对疑有骨折端吸收倾向的，不管何时都应取出一端锁钉，使之早日动力化。
2.4 术后管理不当 尽管交锁髓内钉将骨折上下二端固定，是有抗旋转抗短缩的功能，能早日锻炼，早日负重等优点，但它仍不是坚强的内固定。特别对于粉碎性或多段骨折来说髓内钉承受的剪力大，如手术后过早下地负重则容易产生髓内钉的弯曲断裂，骨折端随异常的应力导致骨不愈合。如术后管理不当，病人迟迟不予摄片复查，而医生则认为交锁钉固定牢固，骨折端肯定能愈合，从而未能及时发现问题而延长了骨折愈合的时间。所以我们认为胫骨骨折交锁钉内固定术后开始3个月内每月摄片复查1次，以便了解骨折愈合情况，之后每2～3个月复查1次直至愈合为止，这样可及早发现问题，以便及时采取治疗措施，从而防止骨折端移位、骨吸收、畸形愈合等并发症的发生。
参考文献
1 Wiss DA，Stetson WB.Unstable fractures of the tibia treated with area med intramedullary interlocking nail.Clin Orthop，1995，315:56.
（收稿日期:2004-08-02）
作者单位:213300江苏省溧阳市人民医院骨科
（编辑香 江）