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踝关节是人体负重最大的屈戍关节，行走时的负荷值约为体重的5倍，在临床上踝关节骨折是一常见病，踝关节骨折的AO分型方法已被广大学者认可，按其观点，除A型外，B、C两型均需手术治疗 ［1］ 。B型和C型骨折若早期处理不当，则会导致创伤性关节炎的发生，影响行走功能。我科自1998年3月～2003年12月，共采用手术治疗踝关节B型、C型骨折56例，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
本组男39例，女17例，年龄22～64岁，平均38岁，右侧35例，左侧21例，5例为开放性骨折，其余为闭合性骨折，致伤原因:车祸伤21例，重物压砸伤9例，扭跌伤26例，按Weber-Danis分型:B型39例，其中伴下胫腓关节分离18例，C型17例，其中伴下胫腓关节分离15例。
2 治疗方法
可在腰麻或硬膜外麻醉下施行手术。手术时间距伤后最短6h，最长14天，一般先外侧切口，稍偏腓骨前方，在显露腓骨骨折端的同时，检查下胫腓联合韧带的损伤情况，后做内踝偏前或后方短弧形切口，显露内踝骨折端并检查三角韧带损伤情况，必要时可切开胫后腱鞘，牵开胫后肌及胫后血管神经束，显露后踝骨折块。内固定顺序:腓骨，内踝，后踝。腓骨骨折依骨折部位和类型选用钢板，克氏针或皮质拉力螺钉固定，内踝骨折用双克氏针钢丝张力带或1～2枚螺钉固定。后踝骨折超过关节面25%以上且有移位者，内外侧固定后仍不能复位，用1枚松质骨螺钉固定。最后用巾钳钳夹腓骨检查下腓骨的稳定性，如不稳定在踝上2～3cm处平踝关节用1枚长4.5～5mm皮质长螺钉贯穿腓骨和胫骨固定。对三角韧带损伤应作修补缝合。术后“U”形石膏固定4～6周，早期主动运动足趾，拆除石膏后逐渐开始下地行走锻炼。
3 结果
56例中获随访47例，平均随访3.2年（6个月～5年），骨折全部愈合。愈合时间12～16周。参照齐斌等提出的评价标准 ［2］ ，优良:踝关节功能完全正常无不适，X线片示踝穴正常，无骨性关节炎改变。可:踝关节功能尚可，走远路时踝关节轻微肿胀，疼痛，X线片示踝穴内侧间隙稍加宽，无骨性关节炎改变。差:有负重痛，走路时踝关节肿胀，疼痛，X线片示踝穴间隙不对称，有一侧踝穴间隙增宽超过2mm，并有骨性关节炎改变。本组优良43例，可3例，差1例，优良率91.5%。
4 讨论
4.1 内固定的意义 踝关节是全身最大的鞍状负重关节，AO分型已被认可。踝关节损伤后，如果不能及时恢复其正常的解剖关系，极易发生创伤性关节炎，而导致肢体功能障碍或残疾，尽早恢复踝穴的完整性和距骨的正常位置，力争达到解剖复位，已成为公认的治疗踝关节骨折的原则 ［3］ 。B、C二型均为关节内不稳定性骨折，手法复位难以达到满意复位，而手术切开复位内固定可使骨折达解剖对位。
4.2 正确处理腓骨骨折和下胫、腓骨分离 Weber根据腓骨骨折的位置，将踝关节骨折分为A、B、C三型。B、C型骨折均属复杂性踝关节骨折，属于高能量损伤，巨大的暴力不仅使内外踝或腓骨下端骨折发生严重移位，还易导致下胫腓韧带和关节囊撕裂，引起下胫腓关节分离和距骨脱位。对于踝关节骨折，踝穴精确地解剖重建是非常重要的。因此在治疗踝关节B，C型骨折时，重点应放在腓骨的固定和下胫腓的固定。对于下腓骨韧带的损伤，内外侧固定后常规用巾钳钳夹腓骨向外牵拉，如仍不稳定应加用拉力螺钉平行踝关节自钢板后方向前内侧固定。范永亭等 ［4］ 通过对踝关节骨折病人的长期随访，发现腓骨下端斜形或螺旋形骨折复位不满意或固定不牢固时，均发生创伤性关节炎，出现踝关节疼痛而不能参加体力劳动。
4.3 后踝骨折的处理 对于后踝骨折是否需作内固定，多数学者认为后踝骨折累及关节面>25%时需行内固定。但亦有人认为，内外踝复位固定后，后踝骨折可自动复位，内固定与外固定在治疗疗效上差异无显著性。本组合并后踝 骨折27例，其中骨片大于关节面25%以上者13例，内外踝固定后随之复位者有8例，我们通常在术中内外踝固定后常规摄片，如后踝骨折确已复位，均不再做内固定，随访中均未见骨折片再移位。否则应加用螺钉固定，以维持踝穴的稳定。
参考文献
1 荣国威，翟桂华，刘沂，等译.骨科内固定.第3版.北京:人民卫生出版社，1995，413-423.
2 齐斌，徐莘香，刘德裕，等.踝部旋前类骨折脱位远期疗效分析.中华骨科杂志，1993，13（2）:100-102.
3 梁庆斌，范广宇，吕刚.踝部骨折的治疗及距骨生物力学观察.中华骨科杂志，1998，18:290.
4 范永亭，高九茂.踝部骨折治疗的远期随访.骨与关节损伤杂志，1988，3:172.
作者单位:014030内蒙古包头市第四医院骨科
（收稿日期:2004-08-12）
（编辑黄 杰）