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【摘要】 目的 探讨了全髋置换术中应用急性等容血液稀释法（ANH）以减少异体输血的可行性。 方法 56例股骨颈骨折患者行全髋置换术中应用ANH于术毕前自体血回输。 结果 平均抽血量为831ml（625～1100ml），血液稀释后红细胞压积达26.7%以上，平均异体血输入量50ml。所有患者在血液稀释采血后血红蛋白、红细胞压积均明显下降，术后1周基本恢复正常，未发现应用血液稀释法的相关并发症。 结论 血液稀释法自体输血能明显减少异体血的输入量，且安全有效、节约医疗费、节约用血;可大大减少甚至无需异体血输入。
关键词 ANH 全髋置换术
笔者在临床探讨在全髋置换术中应用急性等容血液稀释法（ANH）减少异体输血的可行性，现将观察结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 自2002年6月～2004年6月，共56例60～83岁股骨颈骨折患者行全髋置换术中应用了ANH自体输血;男性45例，女性11例，平均年龄74.3岁，平均体重66.7kg，平均手术时间112min。所有患者术前查心肺功能、肝肾功能、血常规、出凝血时间均无失代偿。
1.2 采血方法 全身麻醉后，经桡动脉插管测压，然后取右颈内静脉穿刺插管监测中心静脉压及输液。据术前Hct计算出将Hct稀释至30%时的采血量［采血量=体重×7%×2（实际Hct-理想Hct）/（实际Hct+理想Hct）］。随后经桡动脉采血保存于血袋（含CACD保养液）中，同时经静脉缓慢输入晶体和胶体液保持BP、HR基本正常。并将血袋按抽血先后做好标记，热合封口，置于手术室温下保存，采血结束补充血容量后开始手术。并在术中需要时按抽血相反的顺序输回给患者。
1.3 监测指标 所有患者在血液稀释采血前后、术后即刻、术后1d、2d、1周抽血查血常规。术中监测患者血液稀释前后血压（BP）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO 2 ）和心电图（EGG）等。
2 结果
术中平均放血量为831ml（625～1100ml），血液稀释后红细胞压积达26.7%以上。术中平均总失血量1050ml，平均异体血输入量50ml。所有患者在血液稀释采血后血红蛋白、红细胞压积均明显下降（与术前相比差异有显著性，P<0.05），术后第1d、第2d为最低峰（P<0.01），术后1周基本恢复正常。7例接受异体输血患者中有1例出现皮肤过敏反应，余未见其它输血并发症。围手术期平均血红蛋白、红细胞压积见表1。
表1 围手术期平均血红蛋白、红细胞压积、血小板比较 略
3 讨论
近年来，虽然临床输血医学迅速发展，安全性比过去有很大的改进，但是大量输异体血仍存在着一定的危险性 ［1］ ，因此自体输血越来越受到医务人员的重视。血液稀释法自体输血是Messmer等在1972年发明 ［2］ 。其原理为:当用晶体液和代血浆将血液稀释到红细胞压积为30%时，引起的血粘度降低和心排量增加，使对组织供氧的效果最大。其方法是:临手术前在手术台上采血，静脉滴注晶体液或代血浆以稀释病人的血液，然后在术中需要时或手术结束前把血输还给病人。ANH后动脉血氧含量虽然有所下降，但Hct降低可使血液粘稠度降低，心输出量明显增加，心率并无明显改变，组织氧供仍得以维持，甚至有所改善，氧运输在Hct介于25%～30%时最大 ［3］ 。在体外循环时，血液稀释Hb降至60～70g/L，Hct降至23%左右，并不影响组织供氧 ［4］ 。本文血液稀释过程中，Hct、Hb在最低时也没有低于上述水平，所以不会影响组织供氧;其最主要的优点为既减少了术中出血时有形成分尤其是红细胞的丢失又能保证术中全身组织的氧供。以往血液稀释法自体输血主要应用于心胸外科手术，近年来也逐渐被髋关节外科手术采用。
髋关节手术创伤大、出血多，特别是坏死骨性组织清理，整修髋臼，骨盆截骨延长，部分病人同时存在类风湿病，其出血量有时可达1000～1200ml以上 ［5］ ，本文资料也证明，平均每例髋关节手术出血量为1050ml。尽管随着对供血者筛选手段和血库储备技术的不断提高，异体输血的安全性较以前有了较大的提高，但大量输异体血引起的不良反应和输血后疾病仍不断有报道。此外，由于目前血源不足，血价较贵，大量输异体血也给患者带来了沉重的经济负担。目前减少异体血使用方法主要有 ［6］ :术前预存自体血、术中控制性低血压、急性等血容量性血液稀释（ANH）、术中流出血及术后引流血收集回输。采用以上任何一种方法均可部分减少异体血的用量。我们目前的资料也表明血液稀释法自体输血可部分减少异体血的输入量。
我院以前进行上述手术时，平均每例术中要输血约300ml，部分病人术后还要输入200～400ml。也曾有因输血而引起肝炎、过敏、发热等病例。本文通过56例ANH的临床观察，87.5%的病人围术期完全不需输用库血，也无血源性疾病传播，节约血源约1.5万ml。ANH是血液保护的有效方法之一，对手术失血在500ml以上的病人均可采用，但必须掌握好适应证。关于血液稀释的副作用目前尚未见详细报告。血液稀释潜在的风险包括:储存血污染导致败血症和术前疏忽大量放血导致循环功能异常。以往认为理想的血液稀释后红细胞压积为30%。本组患者血液稀释后红细胞压积达26.7%，2例患者稀释后红细胞压积为26%，但术中监测并未见血氧饱和度和心电图异常。因而我们认为血液稀释后红细胞压积为30%是保守的。总之，在髋关节较大手术中采用ANH，术中Hb、Hct均能维持在安全范围，BP、HR、ECG、SpO 2 和末梢循环仍保持良好，临床未见缺氧及二氧化碳蓄积，87.5%病人达到围术期不输库血的目的。以上说明在全身麻醉下中度血液稀释不致造成机体危害，从而为全髋置换术中应用ANH以减少异体输血提供可靠有效的技术。
参考文献
1 Zagra A，Oriani G，Sacchi C，et al.The problem of blood in surgical treatment of spinal deformity.Ital J Orthop Traumatol，1991，17:371-374.
2 Messmer K.Hemodilution.Surg Clin North Am，1975，55:659-675.
3 邓硕曾，纪宏文，刘进.体外实施血液保护技术两年少输血60万毫升.临床麻醉学杂志，1998，14:234-235.
4 王小雷，邓硕曾.血液保护在心脏外科的应用.中华麻醉学杂志，1998，18，544-545.
5 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学，北京:人民卫生出版社，1992，801- 802.
6 陈方祥，林武存.自体输血的临床应用.中国输血杂志，1998，11（1）:42-43.
作者单位:317000浙江省临海市第一人民医院麻醉科
（收稿日期:2004-09-22） （编辑清 泉）