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【摘要】 目的 评价肠内营养在结直肠肿瘤患者围手术期的作用及安全性。方法 28例结直肠肿瘤患者术前3日给予口服能全素及肠道抗生素，并于手术后24h经鼻肠管给适量能全力。术中观察肠道清洁度及肠粘膜水肿等情况;手术后观察患者体重、血糖、血浆白蛋白等变化，并进行统计学分析。结果 术中发现肠道清洁完全可满足结直肠手术要求，且术后患者体重、血糖、血浆白蛋白、外周血淋巴细胞计数等无显著变化，无肠吻合口漏，腹腔感染等并发症。结论 结直肠肿瘤围手术期进行肠内营养于术前可代替强效泻药的其它肠道准备方法;术后早期营养不仅不会增加肠吻合口漏的风险，并且可促进肠功能尽早恢复，改善患者围手术期负氮平衡状况，是安全有效的方法。
关键词 结直肠肿瘤 手术治疗 肠内营养
我科自2003年3月～2004年4月对收治的结直肠肿瘤病人中的28例中老年患者进行了术前肠内营养准备肠道及术后早期肠内营养。术前使用能全素（荷兰Nutricia公司），术后使用能全力，效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 28例患者，男19例，女9例，平均年龄56±12岁，其中结肠肿瘤18例，直肠肿瘤10例。全组均行肿瘤根治手术，其中26例行肠吻合术。术前检查11例有高血压，2例1年前有冠心病发作史，3例有糖尿病史但术前血糖正常，3例合并不完全性肠梗阻，术前全组患者心肺肝肾功能尚正常。
1.2 肠道准备及肠内营养方法
1.2.1 能全素430g用温开水溶至2000ml分4～5次口服，共提供热量2000Kcal，蛋白质80.63g，脂肪78g，碳水化合物246g，以及每日生理所需电解质、微量元素和维生素。术前3日每日能全素430g，并给予液体石蜡油90ml，分3次口服，以及肠道抗生素。术前1日另口服10%甘露醇500ml。
1.2.2 术中置鼻肠管于空肠上段，术后24h开始泵注能全 力。从开始每24h500ml逐渐增至术后第4日的每24h2000ml，并维持此量至术后第8日，然后恢复普通饮食。
1.3 观测指标
1.3.1 使用能全素观测以下指标 （1）胃肠功能监测，血糖、肝功能、肾功能、电解质。（2）术中观察肠道清洁度，并将清洁度分为4级，其中优为肠腔清洁;良好为少量粪水;一般为较多粪水;差为有成形粪便。并观察肠粘膜水肿、苍白、萎缩等情况。
1.3.2 使用能全力观测以下指标 （1）体重变化、血浆白蛋白。（2）肛门恢复排气、排便时间、腹泻、腹胀发生情况。（3）血糖、肝功能、肾功能、血尿常规、外周血淋巴细胞计数。（4）术后并发症及其它合并用药情况。
1.4 统计学处理 所列数据均以ˉx±s，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 结直肠肿瘤患者围手术期内营养前后体重及血主要指标的检测比较 见表1。
表1 肠内营养前后主要指标的比较 （略）
2.2 术中观察肠腔清洁度情况 优良占26例（92%），2例一般，肠粘膜无充血水肿及萎缩，其中2例一般者为术前合并不全肠梗阻者。
2.3 肛门恢复排气时间为2.38±0.61天。
2.4 28例术后无吻合口漏及腹腔感染发生，伤口脂肪液化2例均为糖尿病患者。
2.5 3例糖尿病患者围手术期均按术前日常用药情况使用了相当量正规胰岛素。
3 讨论
3.1 结直肠肿瘤患者术前必须做肠道准备。目的是清除肠道的粪便，减少肠道的细菌数量，以至减少吻合口漏，腹腔感染等并发症的发生。而在肠道准备期间，因腹泻、控制饮食等造成水电解质大量丢失，影响胃肠功能，进行肠内营养（简称EN，以下相同）改善了胃肠功能紊乱，既补充水分，又供给足够的热卡和氮量，并能减少大便量。从本组实施情况看，病人精神、体力无明显影响，肠道准备效果满意，营养评价指标无明显变化，术后恢复顺利，无吻合口漏等并发症发生。据此表明，接受EN治疗，能维持本身原有的营养状态，不会因肠道准备引起营养不良。因而肠道准备期间实施EN是可行的。
3.2 消化道肿瘤病人容易发生营养不良，特别是中老年人，且手术和创伤加重了应激反应。文献报道 ［1］ 胃肠道手术后体重可丢失3～5kg，其中一半为瘦组织群。本组病例虽经EN，仍明显存在体重丢失。评价蛋白质代谢的主要指标之一ALB表现为较术前低，而血尿素氮，肌酐较术前高，表明术后患者仍处于负氮平衡，提示EN提供的氮量仍不足以抵消患者蛋白质的分解代谢。尽管EN提供了较合理的营养代谢底物，但此时患者的高分解代谢及由此产生的一系列应激反应不因有充足的外源性营养底物而逆转。
3.3 EN具有符合生理、有效、价廉的优点。肠道细菌易位所至的肠源性感染逐渐为人们重视，特别在外科领域。Wilmore认为“肠道是机体应激的中心器官之一”，肠粘膜因缺血、感染、损伤及营养不良而发生屏障功能障碍，导致肠源性感染 ［2］ 。长期TPN已被证实可至肠废用性粘膜萎缩、肠粘膜通透性增高，细菌易位，肠源性感染率增加，并可致肝功能受损，淤胆。此外费用高、操作复杂、监测要求严格。而EN则有助于维持肠粘膜细胞结构与功能的完整性，支持肠粘膜屏障，可防止细菌易位，减少肠源性感染的发生;刺激消化液和胃肠激素的分泌，促进胆囊收缩及胃肠蠕动，增加内脏血流灌注，且消化代谢过程更符合生理，对肝功能影响较小，费用低廉。
3.4 关于早期EN开始的时间及安全性。早期EN开始的时间各家报道不一，有早自手术后12h，也有术后第3日才开始的。我们将术后24h开始提供EN定义为早期EN。本组全部病例术后24h开始提供EN，并遵循从少到多、由慢至快、由稀至浓的原则，使肠道更好地适应。近年来研究发现，若腹部手术或创伤前小肠功能正常，则术后小肠的运 动，吸收功能即可恢复。还有研究发现，腹部手术后胃肠麻痹以胃和结肠为主。结合本组实践表明术后早期EN不仅理论上可行，且早期EN在消化道术后病人不仅可以耐受，还能促进肠功能的尽快恢复。另外，实践证明在食管、胃手术后开展早期EN、鼻饲管可达吻合口以远甚至上段空肠内，返流极少，营养支持安全有效。而结直肠手术后的重要并发症为吻合口漏，因而有人诊断禁食时间长有利于吻合口的愈合，可减少发生漏的风险。但能全力为多糖纤维膳食，在结肠经厌氧菌酵解后生成短链脂肪酸，其经动物实验研究证实可刺激结肠细胞增殖，增加肠血流灌注，增加肠吻合的强度。本组临床观察显示在保证吻合口部位血供良好、无张力、无污染、吻合技术正确条件下，早期EN并不增加肠吻合口漏的风险。当临床发现漏的迹象时不必盲目施行EN;又因胃及大肠功能恢复较迟，为达到良好的效果，我们体会是营养管必须到位，进入空肠上段最佳。我们常于手术中经手导引管端送达至空肠上段距屈氏韧带下20～30cm。而且胃管仍须保留2～3天，以减少胃潴留。若营养管在胃内则可致恶心呕吐、腹胀、甚至误吸等并发症。另外可致肠吻合漏的EN的另一个并发症是腹泻。我们实践体会是只要注意营养液的滴注速度、浓度、温度和总量，合理使用抗生素，就能有效控制腹泻。本组病例通过良好管理，如期完成治疗计划，未发生肠吻合口漏等并发症，结果证实结直肠肿瘤围手术期不仅可施行早期EN而且是安全有效的。
4 讨论
结直肠肿瘤患者围手术期EN支持，一方面肠道准备效果与机械性肠道准备及泻剂肠道准备效果相当，可作为替代方法;另一方面，不仅不会增加肠吻合口漏的风险，而且可促进肠功能尽快恢复，改善围手术期患者负氮平衡状态，是符合生理并安全有效价廉的方法。
参考文献
1 Rana Sk，Brsy J，Menzics Gbrv，N，et al.Short term benefits of postoperˉative oral dietary supplements in surgical patients.Clin Nutr，1992，11:337.
2 黎介寿.营养支持在外科治疗中的作用.中国实用外科杂志，1998，18（12）:709.
作者单位:434020湖北省荆州市中心医院普外科
（收稿日期:2004-09-27） （编辑晓 亮）