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手术后营养支持是外科尤其是消化外科的重要组成部分，很大程度上决定了手术的成败。上消化道肿瘤手术后营养支持的途径是近年来研究和争论的热点之一。传统观点认为胃肠道肿瘤手术后，胃、小肠、结肠功能均存在不同程度的麻痹，在胃肠蠕动未恢复前，应用胃肠外营养（par-enteral nutrition，PN），支持。20世纪80年代中期，由于对肠黏膜屏障和内源性感染关系的认识，肠内营养（enteral nutri-tion，EN）被广泛应用于临床，手术后早期肠内营养（early en-teral nutrition，EEN）支持业已取得共识。本文对上消化道肿瘤手术后早期肠内营养支持的进展综述如下。
1 上消化道肿瘤手术后早期肠内营养支持的可行性
传统观念认为上消化道肿瘤手术后消化吸收功能抑制以及EEN会增加吻合口瘘的风险，故消化道肿瘤术后EEN一直被列为禁区。肠鸣音的恢复和胃液的引流量均是胃肠道功能恢复不可靠的标志，以此决定开始EN常延迟EN的开始时间，并导致肠道黏膜形态和功能的变化 ［1］ 。现代胃肠动力学认为胃肠动力恢复的标准为胃肠移行性复合运动波（migrating motor complex，MMC）的出现，并证实腹部中等手术后6h内即可测得MMC。动物和临床实验证明 ［2］ ，剖腹术后动力抑制主要影响胃和结肠，小肠蠕动功能术后4～8h即恢复正常，其吸收功能即使在无蠕动的情况下亦存在，术后24h内给予EN可以很好耐受，营养物质可以正常吸收。术后禁食相对于EEN吻合口瘢痕中胶原的含量少，强度低，而EN可以逆转由于禁食导致的黏膜萎缩，增加吻合口胶原沉积，从而增强吻合口的张力，减少了吻合口瘘的风险。
2 上消化道肿瘤手术后早期肠内营养的作用
2.1 维持肠黏膜屏障功能，减少细菌移位 手术创伤可导致肠黏膜损伤和屏障功能减退，肠腔内亲水性物质、细菌产物甚至细菌侵入循环系统，引发全身炎症反应和器官损害，甚至多器官功能衰竭。细菌移位（bacterial translocation，BT）指由于肠道屏障功能的破坏，肠腔内的细菌转移到肠外的部位。可能机制为:（1）固有菌丛生态平衡的破坏，革兰阴性杆菌过度生长;（2）宿主免疫功能损害;（3）肠黏膜的损伤。EN被认为是保持肠道黏膜完整性的最有效的选择。可能的机制为:（1）通过对肠壁的刺激增加血液灌注;（2）增加胰液和胆汁的分泌，阻止黏膜萎缩;（3）给肠黏膜直接提供营养物质;（4）EN中的纤维成分也保护肠黏膜屏障。Jiang等 ［3］ 发现手术后早期尿乳糖/甘露醇比率（L/Mratio）明显升高，但术后应用EEN者同期L/Mratio显著低于应用PN者，提示EN可以逆转肠黏膜完整性的损害，维持其屏障功能。Braga等 ［4］ 发现腹部手术后血细菌培养阳性者中革兰阴性菌占86%，最有可能肠道起源，提示手术后感染可能主要归咎于肠道细菌移位。大量文献报道 ［5，6］ 上消化道手术后早期EN较之PN有显著低的各种类型感染发生率。在肝功能损害的患者，术后EN可以使腹水消退早，肝功能恢复快，发热率低，机制可能为EN可更好的维持肠黏膜屏障 ［7］ 。Marco等 ［8］ 手术中在盲肠壁安置极谱描记微检测仪测定肠组织氧分压，发现肠壁氧分压在手术中明显下降，手术后应用EEN者肠壁氧分压明显高于TPN者，提示EEN可以增加肠血供，增强受损肠黏膜的修复，并且与EN的持续时间和剂量有关。然而，在肠缺氧状态下，EN破坏肠屏障功能，并使其通透性增高。在肠灌注明显下降的重症患者，EN增加了氧需求，进一步加重缺血缺氧，激发细菌移位和炎症级联反应。阻抗分析表明肠屏障功能的减退与长上皮紧密连接部位Na + -葡萄糖协同转运蛋白的过度激活有关 ［9］ 。
2.2 提高营养状态，促进正氮平衡 营养不良已被证明是手术后并发症发生的主要因素。胃肠道肿瘤患者由于摄食不足，手术应激和肿瘤消耗更易发生营养不良。有资料显示40%以上胃肠道肿瘤患者存在不同程度的营养不良。营养不良可导致机体组分的改变、组织消耗、器官功能的破坏以及免疫功能的损害。Singh等 ［5］ 研究证实消化道穿孔腹膜炎患者手术后给予EEN3天即可达到正氮平衡，明显快于TPN者。Hu等 ［7］ 报道虽然TPN在肝功能有损害的患者中受到限制，但EN可被很好的耐受，达到正氮平衡的时间早。然而在肝功能极度受损的患者，EN可加重肝脏负担甚至诱发肝昏迷。有报道显示EEN总体营养目标达到率为91.1%。82.4%的患者术后第4天达到营养目标 ［10］ 。研究表明 ［8］ 在营养良好的患者，手术后4天内营养目标达到率EN明显小于PN，并且在任何时间测定中，两者营养、免疫和炎症反应指标差异无显著性，但在术前营养不良的患者，EEN对于上述指标具有显著的正性影响，提示EN对于营养状况正常的患者，EN维护肠黏膜屏障和改善营养状态的作用有限。故多数学者主张术后营养支持只对于存在严重营养不良和正常摄入延误的患者。有文献报道 ［4］ ，EEN可以刺激肝细胞合成前白蛋白等内脏蛋白。Hochwald等 ［11］ 用放射性同位素标记亮氨酸研究手术后蛋白质的代谢，发现EEN对上消化道恶性肿瘤整体蛋白代谢有积极的影响，可以显著降低蛋白质分解代谢，故可以较早达到正氮平衡。机制可能为EEN诱导的高胰岛素血症。在癌症患者，胰岛素优先降低蛋白质的分解，对其合成并无显著影响。另外还发现EEN能提高呼吸商（respiratory quotient），表明内源性脂肪氧化减少。
2.3 促进伤口愈合 动物实验证明 ［12］ ，创伤早期给予EN可以提高皮肤伤口的张力强度，并增加胶原的沉积，促进皮肤伤口的愈合。应用EEN者其吻合口破裂压力较PN大20%，吻合口组织中不溶性胶原含量比PN组多17.9%，蛋白质多12.4%，吻合口处Ⅰ、Ⅲ型胶原的基因转录较PN明显活跃，表明EEN有促进吻合口愈合的作用并且可以在胶原代谢的多个水平上表现出来。肠道吻合口的机械强度主要取决于黏膜下层的胶原纤维网状结构的形成，其中不溶性胶原具有较多的交联并且具有抗溶解的能力。其机制还不完全清楚，可能与EN胃肠道黏膜的营养作用，降低组织蛋白酶活性有关。EN可直接营养平滑肌细胞和成纤维细胞，这些细胞在吻合口处的胶原合成中表现最活跃。Braga等 ［10］ 对650例胃切除的患者给予EEN，无一例发生瘘，表明EEN对吻合口的愈合无不利影响。另有临床实验证实EEN对吻合口不是危险因素，相反有利于吻合口愈合，动物实验发现 ［13］ EEN提高小鼠肠吻合口破裂压力（anastomotic bursting strength），同时血TNF-α水平明显降低，后者可抑制胶原基因表达，提高胶原酶的活性从而影响伤口愈合。术后早期EN和TPN吻合口裂开的危险分别为2%～7%和1%～25% ［9］ 。另有研究表明 ［14］ ，在循环功能损害的患者中，EEN亦是无害的，可以增加肠道血液供应，保持其结构和功能的完整。但在肠道严重灌注不足的情况下，EEN增加的氧需求不能为增加的血供满足，则会加剧缺氧，甚至招致非闭塞性肠坏死（nonocclusive bowel necrosis，NOBN）。
2.4 肠内营养中特殊成分的作用 目前肠内营养研究的热点是特殊营养素在调节创伤后代谢和免疫反应中的作用。这些特殊的营养素被定义为免疫增强型营养（immune-enhancing diets，IEDs）。主要有谷氨酰胺（Gln）、精氨酸（Arg）、ω-3多不饱和脂肪酸（ω-3PUFA）等。癌症患者手术后细胞和体液免疫功能均受到损害，不利于术后恢复。IED对免疫系统有药理学作用，可提高机体免疫防御功能。研究发现，术后IED可升高外周成熟总淋巴细胞、T淋巴细胞、T辅助细胞、NK细胞，从而影响总体的免疫功能。IED还降低IL-2和TNF水平，提示全身炎症水平较低 ［15］ 。Rayes等 ［4］ 发现在EN中添加纤维和乳酸杆菌可以显著降低术后感染性并发症，机制为纤维在大肠内的分解产物对黏膜的营养和降低通透性，以及非致病的乳酸杆菌对致病菌生长的抑制。
3 手术后肠内营养的输入途径
主要是通过手术中经鼻置空肠管和空肠造瘘。前者由于操作较困难以及反流等严重的并发症，故研究较少。空肠造瘘（jejunostomy）是将一根管子放置于近端空肠内的一种手术方式，主要用于营养输入。目前较常用的是针刺式空肠造口术（needle catheter jejunostomy，NCJ）。由于NCJ的非常安全性和相对的低费用，有的研究者甚至推荐在所有有风险的腹部手术都进行预防性的NCJ ［16］ 。
4 手术后早期肠内营养的不良反应和并发症
4.1 不良反应 手术后EEN总体效果优于TPN，但它的临床应用由于胃肠道的不良反应和并发症受到一定程度的限制。腹痛、腹胀是最易发生的腹部症状，也是患者不能耐受EEN的最常见的原因。Braga等 ［10］ 统计650例消化道恶性肿瘤患者术后EEN，其不良反应发生率为29.8%，8.9%的患者由于不能耐受而转为TPN。腹腔内并发症和低蛋白血症是影响耐受的最主要的因素。大部分可以通过暂时中断EN的输入或应用合适的药物对证处理解决。仅有14%的低蛋白血症的患者由于EEN的不耐受转为TPN，表明低蛋白血症并非是EEN的禁忌证。有趣的是，他们还发现，48%的难于控制的不耐受患者后期发生了腹腔内并发症。
因此，严重的对EEN的不能耐受常是腹内并发症的先兆。 另外常见的不良反应是腹泻，胰癌术后EEN有较高的腹泻发生率 ［17］ 。其原因可能为胰酶的相对缺乏，但并未由此导致EN输入量的明显减少。不良反应与原发疾病和手术种类有关，但与EN的成分无关。EEN者术后早期主观感受较TPN差，但5天后即明显优于TPN，可能与肠功能恢复较早有关系 ［18］ 。
4.2 与NCJ相关的并发症 主要是管漏、腹腔内脓肿、穿刺部位的小肠梗阻、管腔堵塞或移位、软组织感染等。Biffi等 ［16］ 对80例患者应用NCJ行EEN，只有1例发生管腔堵塞，没有其他的并发症发生。Tapia等 ［19］ 统计大宗病例后得出NCJ技术并发症为1.5%，相关死亡率为0.14%。
4.3 感染性并发症和非感染性并发症 Bozzetti等 ［18］ 统计证实，胃肠道恶性肿瘤根治手术后EEN相对于TPN具有相对低的感染性（16%vs27%）和非感染性（26%vs36%）并发症发生率，其中严重并发症发生率分别为9%和13%。达到营养目标（nutritional goal）者并发症发生风险明显降低，提示可能存在一种所谓的剂量—反应关系（dose-response relation），即并发症的发生与EN的摄入量呈负相关。在发生并发症的患者中，并发症的持续时间较TPN短。然而，亦有文献报道，手术后2种营养支持方式的并发症差异并无显著性。
4.4 少见的严重并发症 非闭塞性肠坏死十分罕见，但是病情凶险，死亡率极高。Jorba等 ［20］ 报道1例胰十二指肠切除后EEN的患者出现自NCJ穿刺部位开始远端50cm小肠坏死的病例。机制可能为营养高渗、细菌繁殖、毒性产物导致的血管痉挛以及老年患者肠推进力恢复慢，高渗EN导致液体向肠腔转移，肠内压升高，肠灌注极度下降，最终坏死。再饲喂综合征（refeeding syndrome）是严重营养不良患者在进行EN或PN时发生的严重的水电解质的紊乱，以及由此导致的并发症。以磷酸盐的代谢紊乱最常见。其机制尚不完全明了，绝大部分患者有低磷血症，81%的患者有血浆前白蛋白水平降低，临床表现各异，常为心功能和神经系统功能紊乱，死亡率可达33% ［21］ 。
5 监测
尽管EEN的临床应用已经趋于广泛，优势已经得到认同，但是亦有导致严重的甚至致命并发症的可能。对EEN的临床检测尚无完善的和特异性的方法。在重症患者和严重营养不良的患者唯一方法是细致反复的观察临床症状和体征，尤其是肠蠕动、腹胀、腹泻。无法用其他原因解释的血流动力学不稳定和炎症反应综合征要警惕非闭塞性肠坏死（NOBN）的发生 ［14］ 。
6 问题和展望
目前对EEN的研究多数样本量小，营养输入量参差不齐，而且并未考虑手术种类的多样性和麻醉的影响。今后尚需系统研究阐明手术技术和术前处理水平的提高，EN能否总体降低术后并发症和病死率。
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作者单位:200025上海，上海第二医科大学附属瑞金医院普外科
（编辑:新 竹）