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对于儿童股骨干骨折的治疗，传统方法以不同年龄组的儿童选用不同的牵引方式。自1995年以来，我院采用闭合髓内骨圆针穿插治疗儿童股骨干骨折65例，收效良好。现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组65例病人中，男46例，女19例;年龄3～16岁，平均11.4岁。骨折类型:均为闭合型。横断型42例，短斜型19例，不严重的粉碎型4例。骨折部位:上1/323例，中1/342例。手术时间:伤后2h6例，24h内43例，72h内16例。术后均以小夹板固定，合并单腿皮牵引16例。
1.2 手术方法 本组病例根据不同年龄及髓腔的宽度，选用3mm、3.5mm或4mm的骨圆针和三角形髓内针。针的长度略长于成人手术的选择。全麻下，在骨折平部及近断端前侧，经皮插入骨圆针于近端髓腔，徐徐推进，直到有骨性阻力出现。此时改用骨钻，在患肢内收屈髋位下，钻入骨圆针于粗隆上皮肤穿出。另用一备好的骨圆针横穿骨折远端。此时一助手固定骨折近端，另一助手屈髋屈膝位牵拉小腿和膝部，术者持横穿骨圆针活动远端，使骨折对位。逆行打入髓针，至出现远端骨性阻力后再打入1～2cm，针尾仅留于皮下。拔除横穿之骨圆针，检查肢体无短缩、成角和假关节活动，无菌包扎各穿针孔。术后均给予小夹板固定。属稳定性较差的短斜型骨折和有碎骨片的骨折或固定后尚有轻微旋转的，再以单腿皮牵制动。但不管何种情况，术后均需以砂袋将患肢固定于中立位，以防旋转畸形。
2 结果
术后4周大量骨痂形成41例，术后8周内出现大量骨痂24例。8～10周拔针38例，10～20周18例，20～26周9例。65例中无1例感染，无1例穿针弯曲。4周后随访发现旋转畸形2例，成角畸形1例，无短缩、重叠畸形。65例随访2～7年，平均4.1年，失访5例。随访年龄最小至4.5岁，最大18岁，平均15.5岁。到18岁均未发现骨生长发育障碍。
3 讨论
3.1 对生长发育的影响 传统理论认为儿童股骨骨折髓内针固定存在损伤股骨近端生长板的危险性 ［1］ ，常把儿童和青春前期的病例作为禁忌证 ［2］ 。儿童大粗隆骨骺出现到闭合的年龄为3～18岁，我们注意到对儿童18岁前后的随访，未发现1例明显有生长发育障碍的。有资料说明决定儿童股骨近端形态的骨骺有纵形板、颈峡板和大粗隆骺板等。据我们穿针后摄X线片观察，针尾穿出部位为股骨颈基底和大粗隆上方的凹陷部，对纵行生长骺板和大粗隆骺 板无明显损伤。尤其使用骨钻，避免了暴力打击造成骨骺分离和损伤股骨头、颈干角、前倾角及粗隆形态的忧患。
3.2 手术适应证的选择 本组65例病例全部选取了闭合新鲜骨折，多数为上1/3的横断性骨折，对个别短斜型和不严重的粉碎骨折在认真操作下做了部分探讨。对于大斜型骨折以及较严重的粉碎骨折考虑到内固定的意义，均不选择。
3.3 手术的注意点 （1）骨圆针的选择长于成人（成人为大粗隆最高点到髌骨上缘或超出骨折线8～10cm），目的在于增加远端即髁部插入深度。以增加抗旋转移位。针尾留于皮下，长于成人（成人针尾留于骨外，在不影响拔针的原则下，越短越好），简化了拔针手术。三角形髓内针有一定的抗旋转作用，故应用于短斜型骨折不严重的粉碎骨折病例。（2）儿童股部软组织丰厚，骨干相对细，单纯手法控制远端做骨折复位相对困难。实践证明，远端横穿骨圆针后，前后内外活动极为便利，与近端碰触手感灵敏。对骨折端的整复起着管理重要作用。（3）术后中立位是预防旋转畸形的重要步骤。本组65例中出现2例旋转畸形。一是因骨折本身不稳定;二是没有严观术后中立位制动。我们的经验是术后以砂袋中立位制动1～2周，特别是斜形骨折的病例，尤其重要。
4 体会
有资料介绍使用荧光电视X线机闭合穿针，我们因条件所限，本组56例中，曾有6例因整复穿针出现困难，改为透视下进行。由于儿童股部软组织丰厚，骨干相对细，无论悬吊等各种牵引整复方法，都很难达到解剖复位。再加之数周繁琐的管理，既不适应当今社会的快节奏，又难于满足患儿家属的心理要求。采用髓内针治疗股骨干中上段骨折，符合生物力学要求。闭合穿针更减少了组织损伤，避免了周围肌肉的粘连，有利于关节功能的早期恢复 ［2］ 。方法简单，迅速达到复位固定的目的。管理简化，下地早，特别容易被儿童家长接受。
参考文献
1 裴宝岩.生长期儿童股骨干骨折髓内针内固定的远期观察.骨与关节损伤杂志，1992，4（7）:210.
2 袁兰培.闭合式髓内插针治疗股骨干骨折.骨与关节损伤杂志，1992，3（7）:186.
（编辑子 萱）
作者单位:033200山西省临县人民医院骨科