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1 临床资料
本组38例，男24例，女14例;年龄15～72岁，平均32.6岁。粉碎骨折35例，多段骨折3例;闭合性骨折10例，开放性骨折28例;骨折部位:中上段7例，中段18例，中下段13例。按损伤程度分型:Ⅱ型21例，Ⅲ型17例;开放性软组织损伤按GUSTILO分型:其中Ⅰ型10例，Ⅱ型12例，Ⅲ型6例。7例合并多发骨折，1例骨缺损，因缺损较少，未行植骨;2例合并血气胸，均急诊行闭式引流。
2 治疗方法
开放性骨折均急诊清创后行有限内固定结合外固定支架固定治疗，闭合性骨折均在48h内行有限切开复位内固定手术，再上外固定架治疗。
2.1 手术原则 ［1］ （1）对开放性骨折，尽可能应用原伤口闭合骨折，依骨折部位选择切口。（2）手术中尽可能少剥离软组织，借助外部牵引复位。（3）对近关节面或包括关节面粉碎骨折，用各种办法使关节面恢复平整，再采取简单内固定，维持骨折稳定，加用超关节外固定架固定。（4）植入内固定物力求最少，以能固定骨折碎片为宜。（5）恢复骨折力线及长度，选择适合的外固定支架，对腓骨相对完整的，可先固定腓骨。
2.2 手术方法 本组38例，加用克氏针6例，加用钢丝4例，加用螺丝钉28例，加用钢板7例，跨关节4例。
2.3 术后处理 术后常规使用抗生素，平均6天，2天后开始功能练习，术后1周扶拐下肢不负重练习行走。其中1例行延期缝合，5例行Ⅱ期厚皮片植皮。根据X线摄片及临床评判骨折愈合情况。
3 结果
本组38例，观察4～15个月，平均9个月;住院时间为10～40天，平均17天;伤口甲级愈合32例，乙级愈合6例;骨折临床愈合时间21～43周，平均25周，20～50周解除外固定支架，平均25周。无1例骨不连，本组出现针道感染3例，口服抗生素感染痊愈，发现螺钉松动及时减少活动、制动，直至骨折愈合，术中无神经血管损伤，4例踝关节背伸轻度受限，余患者关节功能恢复满意。
4 讨论
（1）小腿骨折多见于交通工伤事故中，多为高能量损伤，常呈粉碎开放伴有严重软组织损伤，治疗困难大，并发症多，治疗中要考虑骨折复位稳定和软组织血运，防治感染，膝踝关节早期功能练习，骨折的复位，如何固定是治疗关键，如果单纯用内固定，会遇到很多技术难题，皮肤坏死、伤口裂开、感染、骨不连，长期制动使邻近关节受累。如单纯外固定，骨折碎片又难以复位和固定，易导致骨不连。我们根据小腿粉碎骨折特点，利用有限内固定结合外固定支架的方法，经临床验证疗效满意。
（2）有限内固定结合外固定支架治疗胫腓骨粉碎骨折，有以下优点:①内固定可采用原伤口或选择小切口，骨膜剥离少，保护骨端血运，同时可达到解剖复位，减少骨不连发生。②外固定架加强了内固定的稳定，可早期行关节功能练习。③便于护理，减少住院时间。④可在基层医院开展。
（3）存在的问题和对策:本组病例无骨感染发生，但有2例延迟愈合，其主要原因为局部软组织损伤重，骨折粉碎无法达到解剖复位，外固定支架要定期复查、调整，发现松动及时更换螺钉，虽然外固定支架有加压作用，但因本组患者骨折粉碎，主要骨折段之间无直接加压，故不宜使用外固定加压。
总之，外固定支架结合有限内固定治疗胫腓骨粉碎骨折，可以充分发挥各自的优势，既使骨折解剖复位，降低骨不连发生率，又使软组织得以保护，且固定可靠，有利于早期功能练习，促使肢体功能恢复，是一种较好的治疗选择。
参考文献
1 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰.实用骨科学，北京:人民军医出版社，2001，186.
作者单位:163111黑龙江省大庆市中医医院