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1 临床资料
1.1 一般资料 156例中男96例，女60例，年龄17～60岁，平均35.6岁。选择的病例骨折均为胫骨解剖分区的Ⅲ～Ⅳ区，OTA分型为A型40例，B型100例，C型16例，全部为新鲜骨折，合并股骨干骨折2例，全部手术均在2～24h手术，平均6h。
1.2 治疗方法
1.2.1 内固定材料 本组病例均采用国产胫骨交锁髓内钉，髓内钉由江苏武进第三医疗器械厂生产，为实心，直径8～11mm。
1.2.2 手术方法 术前准备，选择好髓内钉:术前根据髓腔粗细选择合适直径的髓内钉，即为X线片测得的直径减去1～2mm。长度根据健侧胫骨髁至外踝的距离，减去30～40mm，即为所需钉的长度。术前2h给予头孢拉定针6g静脉点滴。
1.3 手术方式 采用硬膜外麻醉，患者仰卧于手术台，屈髋屈膝90°，沿胫骨结节内侧至髌骨内侧做纵切口，向外牵开髌韧带，显露胫骨平台前缘骨皮质，于平台下1cm，正中稍偏内侧处用开口锥开孔，扩大开口后，用手动扩髓锉扩大髓腔至10mm，如果骨折为粉碎性，就不扩髓。在透视下向胫骨髓腔内插入髓内钉，经骨折端时在手摸及透视下进入远骨折段，使骨折端稍有分离移位，骨折片复位后可使骨折断端紧密接触，安装标杆定位，首先使标杆于胫骨前方接触髓内钉，有时定位杆接触不到髓内钉，说明髓内钉位于胫骨髓腔后方，有力使骨折远段向前，透视下见定位杆与髓内钉接触，并维持此位置，沿定位器孔于胫骨内侧钻孔，一边过髓内钉孔后继续钻透对侧皮质，丝攻攻丝后拧入2枚锁定螺钉，完成远段交锁，如果骨折有分离移位，可以向近端抽拉髓内钉，使骨折分离移位消失，在近端定位器定位下交锁2枚锁钉，去除髓内钉把手，拧入尾端螺帽，螺帽不能高于胫骨平台。
1.4 术后处理 术后均未辅助外固定，麻醉清醒后行CPM机锻炼。常规给予抗生素治疗3～5天，疼痛反应消失后，可嘱患者行双拐不负重活动，每月复查1次，骨痂生长，骨折临床愈合后逐渐负重行走。
2 治疗结果
本组156例中术后X线示均基本达到解剖复位，断端无成角及分离。1例1年后因骨折未愈，髓内钉于远端交锁孔的近侧孔断裂，余均在6个月内骨折愈合。
3 讨论
3.1 交锁髓内钉的特点 胫骨交锁髓内钉是中央型内夹板，骨折端力学传导是应力分享式，对肢体的生物力学干扰少，骨折固定的力线处于骨干的中轴上，钉体所受应力小，而骨折端的应力作用可刺激骨折的愈合，与传统的内固定物相比，胫骨交锁髓内钉应力摭挡作用小，有利于骨折的愈合和骨强度的改善，远近端交锁后，可以有效的控制骨折端扭转，防止短缩，固定牢固，使骨折有稳定的愈合环境 ［2］ 。
3.2 交锁髓内钉与传统方法的比较和优缺点 切开复位钢板内固定手术切开范围大，骨膜剥离多，特别是长斜型粉碎性骨折或多段骨折，血液循环破坏大，容易发生骨不连，钢板还有应力遮挡问题，造成内固定取出后的再骨折。外固定支架固定只能作临时固定，不能早期负重，钉道感染，骨折畸形愈合。石膏固定对于粉碎性骨折、螺旋型骨折、开放性骨折均不适用，另外由于固定后不能活动关节，易引起关节僵硬、肌萎缩等并发症。
交锁髓内钉的优点:（1）骨折可得到良好的复位，远近端交锁后，可以控制骨折的分离、成角、旋转，保证了骨折复位后的牢固固定效果。（2）手术损伤小，最大限度保护骨折端的血液循环，有利于骨折愈合，缩短骨折愈合时间。（3）不要外固定，可早期进行下肢各关节的活动，减少了各个相邻关节僵硬，肌萎缩等并发症的发生机会。（4）静力交锁骨折愈合慢时，可去除一端的交锁钉，使之动力化，骨折端产生加压作用，促进骨折愈合。
3.3 扩髓问题 扩髓可以增加骨与髓内钉的接触面积，使钉与胫骨匹配;另外扩髓后可以打入更粗大的髓内钉，增加了骨折固定的稳定性;扩髓过程中的骨碎屑进入骨折处，相当于自体植骨，对骨折愈合起到促进作用［3］ 。但是扩髓使髓腔内压力增高，破坏髓腔内的血供，理论上存在影响骨折愈合和增加感染机会。本组病例均采用外扩髓髓内钉，直径为8、9、10mm实心髓内钉，未出现感染及脂肪栓塞等并发症。
3.4 交锁髓内钉的适应证 适用于胫骨干闭合或开放性骨折，单纯或复杂的胫骨干骨折。不适应于（1）远近端胫骨骨折;（2）骨骺未闭合;（3）骨质疏松者 ［4］ 。
3.5 并发症的处理和预防 （1）髓内钉近端太长，刺激了髌韧带，引起膝关节疼痛，特别是屈膝部分受限。预防:术时尾钉帽装上后不能超出胫骨平台 ［5］ 。（2）手术过程中对韧带及周围组织造成损伤，术中操作时注意对膑韧带的保护。（3）骨折线位于胫骨中远段交界处时远端交锁钉拧入时预防隐性骨折，有时在拧入远端交锁钉时，用力过大会引起远骨折段的爆裂，使固定的稳定性减弱。（4）髓内钉或交锁钉断裂，对于不稳定骨折，应该适当延迟负重时间，术时应选择直径较大的髓内钉。我们1例髓内钉断裂，发生于远段锁孔的近侧孔，钉直径为8mm，另外骨折线接近于远端交锁孔，病人负重较早，致使髓内钉的断裂。（5）预防损伤胫前动脉及神经和腓总神经，在交锁远端锁钉时须在小腿前侧放置定位杆，易损伤胫前动脉及神经，术时用血管钳钝性分开至胫骨，可避免损伤。在交锁远端锁钉时，从内向外钻孔，近穿透胫骨时应减少钻头的推力，避免用力过大损伤腓总神经。（6）预防损伤踝关节面:术时因选择髓内钉偏长或近端埋入过深，使端穿出踝关节面。术中插入导针时不能用力过大，可通过X线透视了解导针是否穿透踝关节面，然后根据导针选择髓内钉长度。
3.6 随访 病人如果3个月后骨折处骨痂不多，骨折线仍可见时，可把远离骨折线一端的交锁钉拔除，以消除应力遮挡作用，促进骨折愈合，骨折愈合后1～2年，如果病人要求拔除髓内钉，可给予拔除;无骨不连，病人不要求拔除，可以不拔除髓内钉。
【参考文献】
1 李强，罗先正，刘长贵.扩髓的交锁髓内钉治疗胫骨不稳定性骨折.中华骨科杂志，1997，17（4）:244.
2 李凡，曹云，黄建华，等.胫骨骨折交锁髓内钉治疗.中国矫形外科杂志，2001，8（6）:537.
3 罗先正，张薇.髓内钉的生物力学设计.中华骨科杂志，1997，17（4）:272.
4 罗先正，邱贵心.髓内钉固定，北京:人民卫生出版社，1997，5-7.
5 李伟.带锁髓内钉治疗胫骨骨折160例体会.中医正骨，2004，16（4）:34.
作者单位:201908上海，上海市宝山区罗店医院外科