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腹部闭合性损伤是常见的腹部外伤，有时症状隐匿，早期不易诊断，易被延误治疗。我院自1998年6月～2004年12月共收治腹部闭合性损伤82例。现简要分析如下，并对早期诊断略作几点讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 82例中，男68例，女14例，男∶女之比为4.9:1。年龄最小者9岁，最大者81岁，其中以21～60岁的最多，占63.3%。
1.2 致伤原因 交通事故43例，坠落伤20例，挤压伤12例，余为其它原因致伤。
1.3 损伤脏器 以实质性脏器为最多，空腔脏器次之（见表1）。
1.4 合并伤 本组有复合伤30例，其中肋骨骨折10例，颅脑损伤8例，骨盆骨折6例，四肢骨折6例。
1.5 症状与体征 （1）腹痛与压痛:本组病例均有腹痛与肌紧张、压痛。腹痛部位大多与外伤暴力作用点一致，并局限于损伤脏器所在部位，约占11%;但也有少数因暴力经传导后而引起他处脏器损伤。伤情较严重的病人，如肝脾破裂大出血，空腔脏器破裂时间较久，均可表现出弥漫性腹痛与压痛;但仍以受损伤脏器部位疼痛为显著，所以腹痛与压痛对腹内损伤脏器的定位有参考价值。（2）休克:腹部闭合性损伤出现休克者，多为实质脏器损伤、多个脏器或严重复合伤。本组有记录的68例中，血压低于90/60mmHg者有41例（60%）。其中肝、脾破裂及复合伤38例（56%），而空腔脏器损伤仅6例（9%）。（3）肝浊音界缩小或消失:常见于肠管断裂或多处破裂病例。本组空腔脏器破裂记录较全的20例中，肝浊音界缩小或消失者有12例（60%）;若破裂较小逸出气体少或破裂处很快又被食物残渣、大网膜堵塞者则不表现出气腹，故没有气腹并不能完全排除无空腔脏器损伤。
1.6 实验室检查 （1）红细胞与血红蛋白，本组资料较全的68例中，血红蛋白低于10g/L有32例（47%），尤其在实质性脏器损伤中较为明显。在28例实质性脏器损伤中，血红蛋白低于10g/L者有20例（71.4%）而空腔脏器损伤的18例中仅有2例（11.1%）。（2）白细胞总数及中性粒细胞比例增高，记录较全的60例中，白细胞总数超过10.0×10 9 /L有56例（93.3%），中性粒细胞比例超过80%，有56例（93.3%）。
1.7 X线检查 18例空腔脏器损伤中经X线透视见有气腹者14例（77.8%）。2例膈疝经X线检查也得到了证实。
1.8 B型超声 B超检查已成为判断有否腹内脏器伤的重要检查方法之一。超声检查可看到实质脏器的轮廓、密度是否均匀，周围有无积液、血肿等。本组有记录资料的68例中，41例实质脏器损伤中经B超证实肝脾破裂者37例（90.2%）。
1.9 腹腔穿刺 阳性率高，本组做过腹穿的68例中，有64例得到阳性结果，阳性率为94.1%
1.10 治疗情况与结果 本组82例，死亡数为10例，死亡率为12.2%，见表2。表1 82例脏器损伤情况（略）表2 82例治疗情况与结果（略）
2 讨论
2.1 腹部闭合性损伤的早期诊断 腹部闭合性损伤的早期临床表现，往往并不十分明显，因而易被疏忽，尤其同时合并有其它部位损伤时（如颅脑、胸部、脊柱、四肢、骨盆等），注意力常易被集中到那些损伤比较明显的部位。因此，对一个复合伤的病人，必须详细检查腹部，以免遗漏。
从实践中体会到争取早期诊断须注意下列几点:（1）详细询 问病史，特别是外伤史、暴力大小，方向与作用部位。当病人伤后早期就诊，若腹部体征轻微或体征难以解释时，应留察，并做其它辅助检查。（2）要做全面系统的认真检查。腹部闭合性损伤的脏器，虽多在外力直接作用处，局部疼痛与压痛较它处明显，但也须注意暴力经过传导可以产生对冲性损伤，导致远处或对侧脏器破裂。本组就曾遇到暴力作用于右上腹引起脾破裂的病例。对疑有腹内脏器损伤而留察的病人，应严密观察病情变化，最好是一位医护人员连续观察，前后比较。有些病人因外伤后精神紧张、检查不合作，不能反映出病人应有的体征，但经过留察、适当的治疗后，一些表现不明显的症状体征可以表现出来，从而得到早期诊断。（3）实验室检查、X线检查、B超、CT、腹腔穿刺等辅助检查，必要时可重复进行，以便动态观察。Bemoon氏报告了338例腹部闭合性损伤，认为白细胞总数在15.0×10 9 /L以上可推断有实质性脏器损伤、内出血，其符合率可达95%，本组统计的60例中有93.3%的病人白细胞总数在10.0×10 9 /L以上，中性粒细胞比例超过80%的病人亦占93.3%，在资料较全的40例肝脾破裂中有28例（70%）白细胞总数超过10.0×10 9 /L，中性粒细胞超过80%的有30例（75%）。由此可以看出白细胞增加及中性粒细胞比例增加在实质性脏器损伤中所占比例较大。腹腔穿刺对于诊断腹内脏器损伤的阳性率较高，本组68例做了腹穿，有64例呈阳性结果（94.1%）。尤其对于体征轻微、诊断较困难的病例，腹穿常很有帮助。
2.2 手术探查 腹部闭合性损伤，如诊断较肯定，应尽早手术探查，否则延误时间将增加手术危险和术后并发症，预后也差。Gechegan等报告胃肠道损伤后12h以内手术死亡率为14%，超过12h手术者，死亡率高达66%。可见，早期诊断和及时手术探查具有重要意义。手术探查指征有:（1）外伤后有原因不明的进行性贫血;（2）局限性或弥漫性持续性疼痛，伴压痛或肌紧张者;（3）经检查发现腹腔内有游离气体或实质性脏器的正常形态消失;（4）腹穿证实有血液或脓液者;（5）腹膜后有气体者。
腹部闭合性损伤经各方面检查仍不能确诊时，应严密观察，在观察中若症状加重，应采取手术探查。当已明确有手术指征时，则应积极准备，给予必要的支持治疗，以创造条件，采取尽早手术，有时甚至边抗休克边手术。只有手术止血才是真正抗休克的有效方法，也是抢救的关键措施，对此不可犹豫不决而坐失良机，造成不可弥补的损失。手术以腹直肌旁探查切口为宜，应靠近损伤脏器部位，术中应有序、仔细、耐心地进行全面检查，慎防遗漏。
对于脾破裂内出血应尽量做好血液回输工作，据统计，本组有18例腹内出血总量共约13400ml，回输10920ml，平均每例回输607ml。不仅减轻了病人的费用，同时因及时快速回输大量自体血，抢救了不少重危病人。
2.3 死亡原因 本组10例死亡，死亡率约12.2%。死亡中7例是因多脏器的复合伤，颅脑、脊柱、骨盆等;另3例中，2例因伤情严重，伤后来院就诊较晚，失血性休克时间过长，在抢救过程中死亡，1例因误诊未手术而死亡。
作者单位:314408浙江海宁，海宁市第三人民医院普外科
（编辑:齐 永）