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1 案例
1.1 案情摘要 2002年1月30日晚，外地来京人员包×(男，25岁)因故与人发生纠纷，被他人用随手所持酸奶瓶击中面部致伤。
1.2 就医资料摘要 北京协和医院诊断证明书 2002-1-30述：左眼钝挫伤，左眉弓部皮肤裂伤。
1.3 法医查体所见 伤者神清语利，问答切题，步行入室，查体合作；左眉弓处皮肤裂伤一处(缝合术后)长约3.0cm；左上、下睑皮下出血；左下睑触及皮下气肿，有捻发感；鼻部触痛(+)，左鼻根部压痛(+)。经行鼻部、眶壁CT扫描示：鼻骨多处骨折；左眶上壁、内壁、下壁骨折；右眶内壁骨折；左侧上颌窦各壁骨折；左侧颌窦、上颌窦积血。
2 讨论
颌面部的骨骼结构复杂，其中包括上、下颌骨、颧骨、颧弓、鼻骨、额骨等，相互间有骨缝连接，有许多薄弱部位，在受外力撞击下，易发生骨折。而因外力着力点不同和暴力性质而使伤情多样化。
额眶区因额窦前壁及两侧眶外缘骨质坚强而具有保护及支持作用。位于它们和颅底骨间的副鼻窦和眶内容物娇嫩，外伤时容易受累。眶壁诸骨菲薄，钝物冲击眼球时，暴力的间接作用可致骨折，称作“反爆裂骨折”［1］。两侧眶骨骨折包括内侧壁、外侧壁、眶顶及眶底，可以两侧对称或不对称。上颌骨体积最大，骨体内为上颌窦腔，四壁形成坚强的拱形支柱。窦腔顶为眼窝和上颌窦的共同骨壁，下壁及口腔顶，它籍骨缝与面部诸骨相连接。外鼻突出于面部正中，由额骨鼻突、鼻骨、上颌骨额突形成支架，受外力时均易发生骨折。
由于颌面部诸骨的解剖特点，故受外力时极易造成损伤。但是在颌面诸骨外伤中，以单纯鼻骨骨折最常见，眶骨单纯性骨折也很常见，有时鼻骨与上颌骨额突、眶骨与上颌窦壁等合并骨折也时有发生［2，3］ 。但是，眶骨、鼻骨、上颌骨等多处骨折同时出现，则相对少见。少数情况下，上颌窦壁或鼻骨及眶内侧壁受暴力冲击而使窦内压力聚增，分别使眶底或眶内缘向眶内突出，形成“反爆裂骨折”［4］。本案就是1例。包×被人用酸奶瓶底部击中左眶部、左鼻部，形成双侧眶内壁骨折、左眶上壁骨折、左眶下壁骨折、左侧鼻骨区骨折、左上颌窦各壁广泛骨折。其临床表现仅为鼻背部肿胀、皮下出血、左眉弓处皮肤裂伤；当时行鼻部X线检查未见异常。笔者在检查伤者时，发现：(1)鼻部触痛明显，考虑其有鼻骨骨折的可能；(2)鼻左侧有明显压痛点，考虑其是否有上颌骨额突部位骨折的可能；(3)左下睑有轻度捻发感，考虑其有眶骨骨折的可能。遂要求其行眶部、鼻部水平位及冠状位CT扫描，这样才得出准确的诊断。因为颜面部结构复杂和集中，在检查病人时一定要仔细，切不可轻信临床医师的简单诊断，在一般平片检查后，一定要行颌面部CT水平位和冠状位薄层扫描，以防漏诊。
综合分析，本案例依《人体轻伤鉴定标准》（试行）第九条、第十条、第十三条、第十四条的规定，至少六处损伤均构成轻伤。像此类案例，笔者认为应根据其预后情况可以考虑评定为轻伤偏重或重伤。
【参考文献】
1 高鹤舫，兰宝森.眼眶爆裂性骨折的CT诊断.中华放射学杂志，1993，27(1)：16.
2 陈望燕，陆兴.鼻部外伤性骨折的诊断和整复.临床耳鼻咽喉科杂志，1999，12(2)：68.
3 李祖兵.口腔颌面创伤治疗学.武汉：湖北科学技术出版社，2001，280；87.
4 高云涛，宣树卿. 上颌骨骨折的法医学鉴定. 中国法医学杂志，2001，16(3)：145.
(编辑：邓 锋)
作者单位：100032 北京，北京市公安局西城分局法医检验鉴定所
100087 北京，北京市公安局朝阳分局法医检验鉴定所