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【摘要】 目的 探讨张力带固定、钢丝环扎与丝线环扎治疗髌骨骨折的临床疗效。方法与结果 共治疗42例，平均优秀率60%，其中张力带固定优秀率为82%，钢丝及丝线环扎组为44%。使用张力带骨固定术后不需石膏外固定，并可于术后早期进行功能锻炼，张力带固定组明显优于其他两组疗效，经统计学处理，P＜0.05。结论 钢丝环扎固定与丝线环扎荷包缝合比较两组疗效相似，但后者可免于再次手术取出内固定物。
【关键词】 髌骨骨折；内固定；张力带；环扎
髌骨骨折是一种常见的关节骨折，治疗方法也较多，现就本院手术治疗的42例髌骨骨折病例报告如下。
1 病例资料
本院2001年9月～2003年9月共治疗42例髌骨骨折，其中男27例，女15例，平均年龄41岁（22～65岁）。42例中横断型骨折8例，粉碎型骨折34例，其中9例为开放型骨折。伤后就治时间最长1周，最短20h，手术时间最短伤后4h，最长时间伤后20天。手术方法钢丝环扎固定16例，10号丝线荷包缝合9例，张力带固定17例。
2 手术方法
持续硬膜外麻醉成功后，常规消毒铺巾，取髌下横弧形切口，长约12～16cm，依次切开皮肤、皮下组织，显露骨折端，除去积血，并清理骨折端撕裂或机化组织。用生理盐水反复冲洗骨折断端及关节腔，然后将骨折复位，注意保持髌股关节面的平整，如有游离的碎骨片，按原缺损部位放置，复位后用两把布巾钳做暂时固定。固定髌骨的方法［1］采用以下3种：(1)钢丝环扎固定；(2)10号丝线荷包缝合；(3)张力带固定。
术中应认真修补骨折处破裂的股四头肌髌前筋膜及肌腱扩张部，难以缝合的小的破裂碎片可予切除，对于开放性骨折应彻底扩大清创，污染不严重者可一期缝合复位固定，术中应置引流管以减轻感染，污染严重的应延期缝合。
3 结果
本组平均随访时间1.2年（8个月～2年），术后疗效采用4级评定法［2］评定疗效，优：膝关节无疼痛，伸屈活动范围正常或减少10°以内，无肌肉萎缩，行走自如；良：膝关节无疼痛，屈膝活动范围减少10°～30°，轻度肌萎缩，行走自如，下蹲较差；可：有时膝疼，屈膝受限但屈曲大于90°，有肌萎缩，平时行走无跛行，上下楼及下蹲不便；差：有疼痛和肌萎缩屈膝小于90°，跛行，下蹲困难。
全组42例术后平均优秀率为60%，疗效情况详见表1、2。所有随访病例疗效差者为2例，钢丝环扎组与丝线荷包缝合组各1例。张力带固定组疗效优秀率为82%，钢丝环扎与丝线荷包缝合两组优秀率均为44%。数据经χ2检验处理显示张力带固定组疗效明显优于环扎固定组（P＜0.05）。见表2。
表1 内固定术后各组疗效分布 (略)
表2 张力带固定与环扎、丝线缝合疗效对比(略)
注：χ2=6.111，P<0.05
4 讨论
内固定治疗髌骨骨折的原则是：(1)骨折断端应达到解剖复位；(2)内固定应坚强牢固不易松动；(3)重建伸膝装置的连续性；(4)早期功能锻炼使膝关节的功能［3］恢复到最佳水平。用钢丝环扎法治疗髌骨骨折，术中可把移位的骨折块重新拉在一起，但因钢丝环扎难以克服骨折端的拉力，骨折块容易发生移位，所以术后必须辅以石膏外固定才能达到可靠固定的目的。不能早期进行功能锻炼。采用10号粗丝线荷包缝合尽管术后不需再次手术取出内固定物，但由于其固定强度差不能保持骨折复位，术后同样需行石膏固定。笔者采用环扎缝合的25例髌骨骨折，由于术后石膏固定时间较长相对膝关节功能恢复也延长。特别是用丝线环扎固定髌骨骨折，其功能锻炼时间更需延长。术后随访发现该两组病例疗效优秀率仅占44%，约56%的病例膝关节功能受到不同程度的影响，其表现主要是膝关节伸缩装置粘连、股四头肌力减弱，老年患者尤为明显。
应用张力带固定治疗髌骨骨折其原理是把骨折端的拉力转换为持续的相互的压应力，进行动态加压使骨折块紧密接触固定坚强可靠，术后短期应用或不应用石膏固定，有利于膝关节早期功能锻炼，使关节磨造得更好。它最大优点是便于患者的伤口护理和功能锻炼。该组患者膝关节功能恢复较好，伸屈活动范围明显优于钢丝环扎及丝线缝合组。
张力带固定不仅能治疗单纯的髌骨横断骨折，也适合治疗粉碎性髌骨骨折［4］。本组张力带治疗的病例多数是髌骨粉碎性骨折，骨折块多为3～4块，应用张力带可将其牢固固定，术后可早期活动，疗效满意。
张力带固定治疗髌骨骨折的并发症主要是膝关节屈曲超过90°后常因克氏针尾部顶刺皮肤引起疼痛，对膝关节的屈曲活动稍有影响。术中应将克氏针针尖在髌骨远端仅留0.3～0.5cm,尾部弯曲后埋入软组织内可以减少此并发症的发生。
以上3种方法均能有效的治疗髌骨骨折。与钢丝环扎相比，粗丝线荷包缝合能避免2次手术取出内固定，但这两种方法都辅以石膏外固定，必然对膝关节功能恢复有一定影响。张力带固定可靠、坚固，术后膝关节功能锻炼影响最小，也适用于髌骨粉碎性骨折，但手术操作穿针定位需更准确细致［5］，有条件者应尽量采用此法治疗。
【参考文献】
1 陶锦淳编译.坎贝尔骨科手术大全（下册）.上海：上海远东出版社，1991，816.
2 王振海，刘中平.髌骨骨折的远期随访观察.中华骨科杂志，1985，5：27.
3 Heppenstall RB.Fracture treatment and bealing 1 sted London,England;Saunders Compang,1980，759-769.
4 Muller ME,Allgower M,Schnerder R,et al.Mmanual of internal fixation,znd ed,Berlin Germen;Speiger-vetag Compang,1983，249-253.
5 周维江，徐印坎.张力带固定治疗髌骨骨折的并发症.中华骨科杂志，1992，1：75.
(编辑：黄 杰)
作者单位： 333000 江西景德镇，景德镇市第一医院骨科