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【摘要】 目的 回顾老年髋部骨折治疗效果。方法 对2000～2005年共收治疗的112例老年髋部骨折进行随访分析。结果 112例中大部分病例髋关节功能恢复满意，优良率达77%。结论 治疗老年髋部骨折，做到正确评估，积极围手术期治疗是手术内固定成功的重要条件。
【关键词】 老年；髋部骨折；手术治疗
The treatment of coxa fracture in senile patients
LI Xin-zhong, CHEN Dao-yun，OUYANG Min-sheng.Department of Orthopaedics. 359th Hospital of PLA, Zhengjiang 212001, China
【Abstract】 Objective To review and evaluate the curative effects of coxa fracture in senile patients.Methods We collected the data from 2000 to 2005, the 112 senile patients suffered from coxa fracture have been analyzed.Results The majority of the 112 patients get a satisfactory function in hip joint, the excellent rate reached to 77%. Conclusion The accurate evaluation and the effective peri-operation period support is the key point to the operation success in senile coax fracture.
【Key words】 senile; coax fracture; operation therapy
随着社会老年化进展，老年髋部骨折呈上升趋势。髋部骨折通常是指股骨颈及股骨粗隆间骨折，其特点是伴随疾病多，骨质疏松，不便长期卧床。近年来，随着内固定技术的发展及注重围手术期处理的日益完善，有更多的学者主张手术治疗，可降低病死率、致残率。我院自2000年8月～2005年6月共收治老年髋部骨折112例，收到满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 112例中, 男43例, 女69例, 年龄65～84岁, 平均年龄73.2岁。112例骨折中，股骨颈骨折38例，粗隆间骨折72例，股骨颈合伴粗隆间粉碎性骨折2例。股骨颈骨折按Garden分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型11例，Ⅲ型14例，Ⅳ型6例。粗隆间骨折按Evan方法分型Ⅰ型9例，Ⅱ型13例，Ⅲ型29例，Ⅳ型21例。致伤原因: 机动车撞伤21例,非机动车撞伤42例，跌伤31例，其他伤18例。
1.2 伤前并存疾病 112例中骨折前有9.8%并存其他脏器疾病，其中心血管疾病29例，呼吸系统疾病8例，糖尿病11例，脑血管意外后遗症6例，老年性痴呆4例，肝肾功能不全6例，电解质平衡失调3例。其中并存两种5例，3种以上7例。
1.3 治疗方法 采用保守骨牵引者7例。38例股骨颈骨折，空心螺纹钉内固定5例，人工股骨头置换19例，人工全髋关节置换14例，其中2例股骨颈合并粗隆间粉碎骨折者行特制异型全髋置换术。粗隆间骨折采用DHS(dynamic hip screw, DHS)内固定25例，DHS+松质骨螺钉内固定41例，Gamma钉固定2例，140°角钢板固定4例。住院期间无死亡病例发生。
2 结果
本组病例随访时间7～36个月，平均14个月；关节功能：髋关节功能完全恢复达术前生活质量者31例，髋关节屈曲90°～110°，生活能自理56例，优良率达77%；术后髋关节假体脱位1例，髋关节疼痛4例，内固定突破股骨头、颈者3例，髋内翻5°～10°4例，骨延迟愈合2例，再次外伤骨折、内固定松动各2例。脑梗死偏瘫3例，死亡11例。
3 讨论
3.1 老年人髋部骨折的特点 粗隆间骨折患者年龄多高于股骨颈骨折的患者，轻微外伤或跌伤骨折比例大，并存心、脑、肺、代谢等系统疾病多。由于骨质疏松或粉碎性骨块直接影响术后内固定的可靠性，在围手术期给评价选择治疗方法而带来困难。
3.2 治疗方法选择 髋部骨折是老年人常见的部位骨折，但老年病人生理功能衰退，常合并多种基础疾病，伤后如果长期卧床不仅护理不便，且易发生褥疮、肺炎、心脑血管疾病、泌尿系感染等诸多并发症，使原有的心脑血管疾病和肝肾功能损害进一步加重，严重者出现多器官功能衰竭、死亡率较高［1～3］。所以，目前大多数学者倾向于手术治疗［4,5］，因为手术可以明显缩短卧床时间，减少并发症，提高生存率。术前需对患者是否能够耐受手术做出正确的评估，积极而谨慎的平衡各种治疗的利弊。一般认为，对伤前有生活自理能力,平时能在户外行走，能从事轻体力劳动者,手术耐受性较好；对并存病有严重的心律失常（特别是室性心律失常）,急性心梗,3 个月内有心绞痛发作病史,以及有明显心肺功能失代偿的病例不宜手术治疗；对合并肺部感染、贫血、糖尿病、电解质失衡的病例经积极的内科治疗后仍应积极手术治疗［6］。
3.3 围手术期准备 术前应对患者全身情况做出全面的评估，详细询问病史，全面体格检查，检测患者肝、肾、心、肺功能、凝血机制、电解质情况，并积极治疗相关合并症，为手术创造条件。对贫血患者术前应通过各种手段积极提高血红蛋白水平，以提高对手术的耐受能力，我们主张术前应将血红蛋白提高到90g/L 以上，必要时术前予以少量输血。对合并高血压者，术前需将血压降至正常或正常偏高水平。对合并糖尿病者，术前需将血糖控制在10mmol/L以下的安全水平，若入院血糖控制在8.0mmol/L 以下，多无需特殊处理，对于血糖难于控制者，应及早用胰岛素控制。对合并心律失常者，若为房性失常的一般可不做处理，室性失常需行抗心律失常及营养心肌治疗。对有肺部感染存在的，应常规先行抗感染治疗。对合并电解质失衡者，术前应予以纠正。
3.4 手术方案的选择 对于高龄髋部骨折的治疗，有学者主张只要病人预期寿命超过6个月以上的，全身脏器无广泛衰竭者均主张积极行手术治疗，以提高病人的生存率，改善病人的生活质量［7］。手术应尽量选择简单、有效、时间短、创伤小、出血量少的方法。(1)股骨颈骨折：老年患者常因骨质疏松，不易过早下地活动，发生股骨头坏死及骨不愈合率高，人工关节置换是最好的选择。我们对本组16例患者进行了全髋置换均取得满意疗效，绝大多数病人均可耐受此手术创伤。人工股骨头置换虽手术创伤小于全髋置换，远期易出现关节磨损，关节颗粒，术后髋关节疼痛等情况。因此我们仅对年龄大于75岁，经济条件不允许行全髋的病例采用人工股骨头置换术。(2)股骨粗隆间骨折。恢复颈干角，保证粗隆部骨折端的紧密结合及加压固定是手术的主要目标［8］。DHS的结构可提供坚强的抗折弯力和剪切力，有效地防止髋内翻,同时顶端的滑动加压结构能使骨折两端轴向紧密嵌插,利于断端的愈合并避免髋内翻的发生。对于不稳定的转子间骨折,DHS系统的作用仍有一定的缺陷，故笔者主张在DHS鹅头钉偏上方平行以一枚松质骨螺钉在骨折张力侧加强固定，可有效防止不稳定型股骨粗隆间骨折术后发生髋内翻。
3.5 麻醉的选择 老年患者生理特点不同于青壮年,麻醉危险性相对高，但麻醉的平稳、成功很大程度上取决于麻醉方法及麻药的剂量。连续硬膜外麻醉对全身情况，特别是循环的稳定干扰较小，对下肢手术麻醉效果好,且术中患者清醒,有利于术后功能的恢复。本组病例选用连续硬膜外麻醉或连续硬膜外麻醉加腰麻。对使用腰麻者麻醉平面一定要控制在胸8以下，以胸10以下为佳，这样既可以保证术中无痛，又有利于术中循环稳定，保障手术安全。
3.6 术后管理 正确、有效的术后管理是手术成功的关键。早期应严密监测生命体征的变化，警惕肺部感染、循环失代偿、电解质失衡、下肢深静脉血栓、脂肪栓塞等可能的并发症。指导病人在床上进行患肢的肌肉收缩训练, 以减少肌肉萎缩和防止深静脉栓塞形成。此外，对股骨颈骨折行内固定者，要避免盘腿、侧卧及过早下地。行人工股骨头置换或人工全髋置换的病人可早期下地, 但要避免屈髋、屈膝、下肢内收、内旋等危险动作。粗隆部骨折内固定的病人一定要避免过早下地负重, 以免发生髋内翻。对老年髋部骨折，年龄不是手术的禁忌，我们主张对全身情况允许者，采取积极的手术治疗。术前需对患者全身各脏器、系统情况做出正确、全面的评估，加强围手术期管理，合理选择手术方案，熟悉各种器械的适应证、操作技巧，规范化术后管理，老年髋部骨折手术均可获得满意疗效。
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作者单位： 212001 江苏镇江，解放军第359医院骨科
(编辑：罗 彬)