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【摘要】 目的 拉米夫定治疗慢性乙型肝炎所致失代偿性肝硬化可显著改善肝功能，观察在此基础上延长其疗程对肝功能的影响。方法 慢性乙型肝炎所致失代偿性肝硬化患者18例，入选前均经过6～7个月的拉米夫定治疗，再给予拉米夫定100mg，每日1次，口服，应用6个月以上。观察入选前和治疗后的肝功能、凝血酶原时间及血尿常规、肾功能，Child-Pugh分级计分。结果 治疗前后肝功能等各项指标差异均无显著性。结论 拉米夫定对已形成肝内基础病理改变造成的肝功能减退的改善作用不大，治疗过程中可出现YMDD变异，但不至于使肝功能恶化。
【关键词】 拉米夫定；慢性乙型肝炎；失代偿性肝硬化；肝功能
慢性乙型肝炎所致失代偿性肝硬化，由于乙型肝炎病毒(HBV)复制，肝内炎症持续存在，使肝功能损害进一步加重。拉米夫定可通过有效抑制HBV的复制，缓解活动性炎症坏死，进而改善肝功能。笔者观察了在取得疗效的基础上延长拉米夫定疗程，对慢性乙型肝炎所致失代偿性肝硬化肝功能的影响。
1 资料与方法
1．1 一般资料 本院自2002年7月～2003年6月经临床检查、超声、CT及胃镜证实的慢性乙型肝炎所致失代偿性肝硬化患者18例，均出现过腹水和不同程度的食道静脉曲张，入选前均经过6～7个月的拉米夫定治疗。18例患者中，男15例，女3例；年龄31～68岁，平均48岁；Child-Pugh分级：C级9例，B级7例，A级2例；1例出现上消化道出血，抢救成功后行原位肝移植手术治疗，其余17例患者仍在治疗中。有下列情况之一者可除外：(1)拉米夫定再治疗不足6个月以上；(2)再治疗过程中出现严重并发症引起肝功能异常波动者。
1．2 治疗方法 拉米夫定(贺普丁)100mg，每日1次，口服，应用6个月以上。入选后治疗时间最短6个月，最长13个月，平均9.6个月。治疗期间可采用相应的基础和对症治疗，不应用其他免疫调节剂、抗病毒药物。
1．3 观察指标 观察入选前和治疗后的谷丙转氨酶(ALT)、总胆红素(TBil)、白蛋白(Alb)、胆碱酯酶(ChE)、总胆固醇(TC)、凝血酶原时间(PT)，血、尿常规，肾功能，Child-Pugh分级计分。
1．4 统计学处理 数据以均数±标准差(x±s)表示，差别比较应用t检验，观察治疗后各指标的变化，P<0．05为差异有显著性。
2 结果
2．1 治疗前后ALT，Alb，TBil，PT的变化情况 结果见表1。表1 治疗前后肝功能及PT各项指标的变化情况注：治疗前后比较，P>0.05。
2．2 治疗前后ChE、TC和Child-Pugh分级的变化情况 结果见表2。表2 治疗前后ChE、TC和Child-Pugh的变化情况
2．3 不良反应 在治疗期间，除部分患者出现可耐受的恶心、乏力、四肢肌肉酸痛外，血、尿常规及肾功能均未见不良影响，无1例因拉米夫定的副作用而停药。
3 讨论
本文的18例慢性乙型肝炎所致失代偿性肝硬化患者延长贺普丁治疗6～13个月，发现延长疗程并不能使已改善的反映肝脏功能的各项指标进一步好转；认为拉米夫定确实能延缓慢性乙型肝炎所致失代偿性肝硬化患者的肝内活动性炎症坏死，进而改善肝功能，但可能对已形成的肝内再生结节、纤维化和血管重新分布等病理改变造成肝功能减退的作用不大。在治疗过程中发现拉米夫定用至1 1个月以上时，部分患者出现转氨酶持续性的轻度增高，伴有胆红素的轻度增高，从表1中可观察出增高的程度并不使治疗前后的谷丙转氨酶和胆红素有显著差异，认为出现这一现象可能与拉米夫定的YMDD变异作用有关，虽然HBV的YMDD变异有使慢性乙型肝炎所致失代偿性肝硬化患者致死的个案报道［1］，但多数认为HBV的YMDD变异不能使肝功能恶化［2］，这一结论在本研究中得到了进一步证实。同时，经治疗的18例慢性乙型肝炎所致失代偿性肝硬化患者在12～19个月期间，病情稳定，无1例死亡。因此，拉米夫定对已形成的肝内基础病理改变造成的肝功能减退的改善作用不大，但可稳定病情，治疗过程中可出现YMDD变异，但不致使肝功能恶化。拉米夫定能否延缓肝硬化进程，延长慢性乙型肝炎所致失代偿性肝硬化患者的生存期，降低其死亡率和肝癌的发病率仍值得积极地进一步研究。
【参考文献】
1 Wang JH,Lu SN,Lee CM,et al. Fatal hepatic failure after emergence of the Hepatitis B virus mutant during lamivudine therapy in a patient with liver Cirrhosis.Scand J astroenterol,2002,37(3):366-369.
2 Villeneure JP,Condreay LD,Willems B,et al.Lamivudine treatment for decompensated Cirrhosis resulting from chronic hepatitis B. Hepatology,2000,31(1):207-210.
作者单位： 1 130011 吉林长春，一汽总医院药剂科
2 130021 吉林长春，吉林省人民医院肝病科
(编辑：邓 锋)