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【摘要】 对12例肺心病并发冠心病进行了分析，认为本病临床表现不典型，常为不典型心绞痛或无痛性心肌梗死，易发生急性或慢性左心功能不全。对于长期慢性肺心病， 特别是高龄患者应高度警惕并发冠心病的可能。及时进行有关检查，在诊治过程中应密切注意预防和发现左心功能不全。
【关键词】 肺心病；并发症；冠心病；病因学
肺心病并发冠心病临床并不少见，其二者在症状学表现上极为相似，两者并存增加了病情的复杂性，并给诊断带来一定困难。本文收集肺心病并发冠心病12例，就其诊治进行探讨，旨在提高临床诊治水平。
1 临床资料
1.1 对象资料 收集近11年间收治的肺心病并发冠心病12例。肺心病的诊断符合1977年全国肺心病会议制定的标准。肺心病并发冠心病的诊断按《实用肺脏病学》标准诊断［1］。12例中男8例，女4例；年龄56～78岁，平均67岁。有长期吸烟史者8例。无高血压、糖尿病病史。3例有冠心病病史，其中陈旧性心肌梗死2例，心绞痛史1例。
1.2 临床表现 所有患者均有较长的慢性支气管炎病史和肺气肿的临床表现，同时伴有急性感染症状如咳嗽、咯痰、气喘加重等。肺心病表现不同程度的心悸、气短、心率增快、心律不齐等。有右心功能不全症状体征者4例。具有典型的肺心病X线和(或)心电图表现者9例。并发冠心病的临床表现：典型或不典型心绞痛2例。左心功能不全症状体征8例。心界向左侧扩大者6例，向两侧扩大者3例，心尖部Ⅲ级收缩期杂音者2例。
1.3 心电图检查 陈旧性心梗2例，急性心梗1例，左心导联(Ⅰ、Ⅱ、aVL、V5、V6)ST-T缺血性改变者5例，电轴右偏4例,电轴左偏5例，不完全性 左束支传导阻滞3例，左前分支传导阻滞4例。双束支阻阻滞1例。频发室性早搏3例，心房纤颤3例，阵发性房性心动过速1例。
1.4 胸片 左心室增大6例，双室扩大3例。主动脉迂曲、延长、钙化1例。
1.5 诊断与预后 入院后根据病史、症状、体征、心电图及血脂、血清酶学检查综合判断确定并发冠心病12例。本组病例经治疗好转11例，死亡1例。
2 讨论
肺心病并发冠心病临床上并不少见。肺心病患者常存在冠心病的诸多易患因素，如长期吸烟史、高血压病、糖尿病、高粘血症等；患者因呼吸困难导致交感神经兴奋引起冠状动脉痉挛和血小板聚集；肺心病患者出现的左心肥厚可导致冠状动脉供血不足；长期慢性缺氧、高碳酸血症及感染等均可损伤心肌。国外文献报道两病并存的发生率为16.5%～32.7%。国内尸检资料发现伴冠心病者高达41%～46.8%［2］。肺心病病史越长，两病并存的发生率越高。本组6例并发冠心病者病史均在15年以上。
肺心病并发冠心病时临床表现复杂，诊断困难，误诊、漏诊率高。在汤佩华等的一组肺心病并发冠心病的病理与临床分析中，冠心病误诊率10%，漏诊率达38.9%［3］。分析其原因在于:(1)患者常缺乏冠心病病史。(2)临床表现不典型：不典型性心绞痛或无痛性心梗。肺心病时的长期缺氧使得其对缺氧刺激不敏感；肺心病患者多为老年人，疼痛阈值增高，常曲解、遗忘疼痛或因呼吸困难症状突出而掩盖疼痛。(3)出现左心衰竭症状易被误认为是肺心病加重。(4)肺心病患者心电图酷似心梗，以至于将冠心病的心电图误为肺心病本身的心电图改变。(5)按“一元论”分析病情，忽视了老年患者常有多脏器病变同时存在的特点。
肺心病并发冠心病的确诊依赖于冠状动脉造影。我们基层医院临床诊断的建立多依靠病史、症状、体征及心电图等。笔者认为注意以下几点有助于本病的诊治：(1)长期慢性的老年肺心病患者，须高度警惕并发冠心病的可能。患者出现任何难以用肺心病解释的症状如呼吸道、消化道症状等，均应考虑并发冠心病的可能。(2)及时进行有关检查(心电图、血清酶学)，必要时应动态观察，以免误、漏诊。根据笔者的经验，肺心病并发冠心病的心电图常有以下特点:①肺心病患者一般电轴右偏，但并发冠心病时电轴常正常或左偏。②I、aVL、V5、V6导联较恒定的缺血型ST –T改变。③PtfV1≤-0.02mm.s可作为诊断左心功能障碍的功能之一。④肺心病并发冠心病时，由于左心受累，可以出现左束支传导阻滞、左前分支传导阻滞或双束支传导阻滞。⑤肺心病患者如出现典型的心肌梗死图形，可确诊为并发冠心病。对于出现左室增大、特别是伴主动脉迂曲、延长、钙化者应严密观察。(3)及时发现冠心病及左心功能不全。冠心病是肺心病患者左心功能不全的最常见病因。肺心病并发冠心病时易并发左心功能不全。左心衰竭是肺心病并发冠心病患者的主要死因。对肺心病患者治疗期间出现的胸闷、气短、呼吸困难加重应认真分析，仔细鉴别有无左心功能不全因素参与，及时诊断冠心病。（4）治疗中注意保护心功能，预防心衰发生。在积极抗感染的同时应特别注意输液的质、量及速度，避免加重心脏负荷、诱发心衰。改善心肌营养，适当应用扩张冠状动脉药物亦大有益处。已发生心衰者小剂量口服利尿剂，适当应用强心剂和血管扩张剂可使许多患者的症状迅速缓解。
【参考文献】
1 崔祥瑛，王鸣岐，萨腾三.实用肺脏病学.上海：上海科技出版社，1991.452.
2 王晓平，柯会星，王厚东，等.46例老年肺心病病理与临床对比分析.中华结核和呼吸系疾病杂志，1997,20(4)：288.
3 汤佩华，高明明，曹大海，等。肺心病并发冠心病18例病理与临床对比分析.中华内科杂志，1995,34(3)：185.
作者单位：211408 江苏仪征，仪征市月塘中心卫生院
（编辑：邓 锋)