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【摘要】 目的总结开放手术治疗三踝骨折的临床经验，并对手术疗效进行随访分析。方法 14例资料完整的病例作为研究对象，所有病例按Lauge-hansen进行分型，行开放复位内固定，平均随访16个月。结果 根据 Cedell主观标准评定，优9例，良5例。结论 三踝骨折手术治疗能够获得解剖复位，稳定固定，功能恢复好，并发症少，是临床中治疗该复杂骨折脱位的可行办法。
【关键词】 三踝骨折；骨折固定术；临床研究
三踝骨折是踝关节骨折中较复杂的骨折，在治疗中若处理不当，复位内固定不理想，易见后遗症。自2002年2月~2005年10月，我院采用切开复位内固定治疗三踝骨折14例，平均随访时间16个月（最短6个月，最长30个月），取得较满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
11 一般资料 本组14例，男9例，女5例。年龄20~73岁，平均49岁。扭伤9例，高处坠落伤3例，车祸致伤2例。闭合性损伤11例，开放性3例。Lauge-hansen分类：旋前外旋型Ⅳ度8例，旋后外旋型Ⅳ度5例，旋前外展型Ⅲ度损伤1例。受伤距手术时间2h~15天。
12 治疗方法
121 手术方法 采用蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉。患者取平卧位，内侧采用标准内踝切口，外踝采用腓骨后外侧纵行切口，后踝骨折可以将内踝切口延长或经外踝切口掀起外踝远端骨折块而暴露。根据术前X线片分析，较大的后踝骨折块复位后用布巾钳固定，通过将内踝骨折块连同三角韧带向下翻转而形成的小空隙观察后踝复位后关节面光滑，用1~2枚松质骨螺钉或可吸收螺钉自后向前固定。对于旋前外旋型Ⅳ度骨折中发生于下胫腓联合以上的腓骨骨折，部分发生下胫腓联合分离，用1/3管状钢板固定腓骨骨折，用1~2枚松质骨螺钉经过钢板孔贯穿固定下胫腓联合，如果骨折粉碎严重，外踝骨折线过长，没有合适长度的1/3管状钢板，那么腓骨可用张力带钢丝固定，内踝可用较细的克氏针固定；对于旋后外旋型三踝骨折中，外踝在下胫腓联合水平以下发生的螺旋型或短斜形Ⅱ度骨折，用1枚松质骨螺钉自骨折远端向前向上约30°斜向胫骨远端干骺部拧入固定，内踝骨折采用1~2枚松质骨螺钉或可吸收螺钉垂直于骨折线固定，直视下或在C型臂X线机透视下观察关节面情况，尤其是后踝复位后关节面情况，骨折复位内固定后，活动踝关节，了解骨折块稳定后，彻底止血、冲洗，预防碎骨片遗留于关节腔，逐层缝合切口，放引流条。
122 术后处理 术后踝关节过伸位约100°位、足稍内旋，前后石膏夹固定，抗生素应用一般3天，若体温不高，复查血象正常则停用抗生素，如果体温升高，血象增高则用到正常为止，但一般不超过10天。同时常规应用复方丹参针或甘露醇脱水消肿，密切观察局部血液循环，术后均按照中医骨科三期辨证使用中药内服，早期活血化瘀、消肿止痛，中期活血通络、接骨续筋，晚期接骨续筋、补肝肾等；治疗期间鼓励做足趾活动锻炼。术后固定6~8周后去除石膏进行功能锻炼，术后10周去掉固定下胫腓联合的螺钉，摄X线片了解骨折愈合后逐步负重锻炼。
2 结果
踝关节手术治疗疗效标准：根据Cedell主观标准评定。优：完全恢复工作和运动能力，但过度活动可能出现轻度疼痛、肿胀、僵硬或疲劳感；良：恢复工作和多数运动能力，活动后可出现中度疼痛、肿胀、僵硬或疲劳感；差：主观工作能力下降，往往需要改变岗位，从事轻体力工作，行走能力明显下降，几乎丧失运动能力，活动后常出现严重疼痛、肿胀、僵硬或疲劳感，需服止痛药物。本组病例全部随访，随访时间6~30个月。骨折愈合时间12~14周，13例X线片示骨折愈合无移位，踝关节位置及关节间隙正常，1例术后不足5周自我感觉较好自行解除石膏固定负重行走，骨折稍有移位。13例踝关节主动活动达到正常范围，1例轻度背伸受限。13例可无痛行走1000m，1例行走300m即感疼痛，休息后可以自行缓解，无需服用止痛药。根据以上标准，优9例，良5例。
3 讨论
踝关节外伤，尤其是骨折脱位后局部易出现肿胀，因此，若条件许可尽可能早期手术固定，对入院较晚，已出现张力性水泡者，笔者采用先行手法复位，同时积极处理水泡，待局部皮肤情况许可再行手术治疗，以免出现不必要的麻烦，如伤口感染及骨髓炎的发生；早期手术切开复位、内固定，术中清除积血，可减轻张力，避免出现皮肤损害，如果内踝有分离移位骨折，超过3周不行手术治疗，则较容易出现骨质疏松，对日后手术及关节功能的恢复造成较大的难度。踝关节复位固定不佳会导致关节活动度受限、疼痛及创伤性关节炎的发生，因此踝关节骨折的解剖对位是关节功能恢复的重要前提［1］。三踝骨折中比较难以复位内固定的是后踝骨折。由于后踝骨折块总是通过下胫腓后韧带及后关节囊与腓骨骨折远端移位相关，因此切开复位固定的合理顺序是：后踝、外踝、内踝［2］，但我科根据术者充分熟悉解剖、分型以及伤情的前提下，先尽一切可能先恢复腓骨解剖形态和长度，再根据实际情况处理个案，而不必拘泥于手术的顺序。笔者常规处理顺序是：外-内-后。后踝骨折的处理：后踝骨折的切开复位内固定主要依据撕脱骨折块的大小及移位情况。现一致认为：后踝骨折块累及胫骨下关节面20%~25%以上者，应行切开复位固定，否则有发生晚期创伤性关节炎的危险。在临床中，笔者对累及关节面25%以上的骨折块都行切开复位、内固定，术后X线片示骨折块解剖复位，若同时有较小的碎骨片可行摘除，否则若固定不牢，碎骨片易进入关节内形成游离体。手术切口采用经过腓骨后外侧的纵切口，把腓骨远端骨折块连同附属韧带掀起，既可暴露胫骨远端骨折，也可将内踝切口延长后分离达胫骨后唇而显露后踝骨折块，判断关节面是否完全对位光滑，通过将内踝连同三角韧带向下翻转或将外踝连同附属韧带向下翻转及向下牵引跟骨后而形成的小空隙，直视关节面是否完全对位。内固定物可选用松质骨螺钉或可吸收螺钉，本组13例选用松质骨螺钉自后向前拧入固定骨折块，1例因为骨折粉碎严重，选用较细的克氏针固定；若选择由前向后用松质骨螺钉固定，拧入螺钉时常发生骨块旋转等，故本科不予于采纳。外踝骨折、内踝骨折的处理：实验及临床一再证明，距骨的移位紧随外踝，外踝向外移动，距骨也随之外移，故踝关节骨折脱位治疗的关键部位是外踝，这点非常重要［3］。选用1/3管状钢板内固定腓骨，对斜形骨折，单独用螺钉固定，对于部分旋前-外旋型Ⅳ度骨折中发生于下胫腓联合以上的腓骨骨折，骨折粉碎严重，骨折线过长，没有合适长度的1/3管状钢板，那么腓骨可用张力带钢丝固定；内踝可选用1~2枚松质骨螺钉或可吸收螺钉内固定，如果骨折严重粉碎，没有合适的螺钉固定，可采用较细的克氏针或张力带钢丝固定。下胫腓联合分离的处理：合并下胫腓联合分离的踝关节骨折，使踝穴的稳定性受到明显的破坏，若处理不好，将对踝关节以后的功能恢复产生一定的影响。临床实践中，对下胫腓分离笔者均行固定，选用1~2枚直径45mm松质骨螺钉自腓骨钢板孔或单独自腓骨向胫骨贯穿三皮质固定，使下胫腓有轻微活动，利于关节活动，术后10周在下地负重行走前去掉螺钉，避免出现行走后螺钉疲劳性断裂，给内固定取出术增加难度及创伤。
【参考文献】
1 姜保国，张殿英，付忠国踝关节骨折内固定及术后康复治疗骨与关节损伤杂志，2000，15（11）：436
2 张铁良踝关节骨折中华骨科杂志，2004，24（1）：61
3 姚太顺，孟宪杰踝关节外科北京：中国中医药出版社，1998，99
作者单位：1 518034 广东深圳，深圳市福田区中医院
2 519015 广东珠海，广东省中医院珠海医院
(编辑：石 岚)