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【摘要】 目的 通过分析鼻内镜手术后粘连的原因，采取相应的处理方法。 方法 从136例ESS手术患者完整资料中，筛选出15例术后鼻腔粘连病例，对此组病例进行分析并与无粘连的121例比较。 结果 粘连的15例中，中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连10例；鼻中隔与下鼻甲粘连5例。 结论 手术中对应创面距离过小、换药不及时和粘连后处理不当是造成鼻腔粘连的主要原因。
【关键词】 鼻内镜；鼻腔粘连；鼻窦炎；并发症
鼻内镜技术为慢性鼻窦炎、鼻息肉患者提供了新的治疗手段，且治愈率达到90%以上，所以近几年来被临床广泛采用，但鼻内镜手术后可发生鼻腔粘连。本文就经鼻内镜治疗的136例慢性鼻窦炎、鼻息肉患者的资料进行总结，分析鼻腔粘连的原因，对疗效的影响及处理方法，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院经鼻内镜手术治疗的慢性鼻窦炎、鼻息肉患者136例，随访6个月～1年，其中男91例，女45例，年龄18～79岁，平均33.2岁。按慢性鼻窦炎、鼻息肉型分期及鼻内镜手术疗效评定标准（1997海口），136例中Ⅰ型74例，Ⅰ型Ⅰ期24例，Ⅰ型Ⅱ期37例，Ⅰ型Ⅲ期13例；Ⅱ型44例，Ⅱ型Ⅰ期20例，Ⅱ型Ⅱ期18例，Ⅱ型Ⅲ期6例；Ⅲ型18例。
1.2 方法与结果 12例患者因精神紧张和体质较差采取全身麻醉外，其余124例均选择局部麻醉。均采取Messer术式。本组病例中，15例（17侧），其 中2例发生双侧粘连，经局部换药解除粘连10例（12侧），粘连愈合5例（5侧）。
15例（17侧）粘连患者中，11例（13侧）发生在中鼻甲与鼻腔外侧壁；4例发生在鼻中隔与下鼻甲。所有粘连病例中，均可见对应部位的黏膜损伤。
2 讨论
鼻腔粘连是鼻内镜手术后的主要并发症，也是复发的主要原因之一。发生率6%～7%［1］，本组病例的发生率为11%。粘连发生的原因相当复杂，与鼻腔狭窄、黏膜愈合功能不良，术腔感染及内及肉芽组织过度增生，术后中鼻甲漂移、换药不及时和处理不当等均有关联，手术技能、鼻内镜光和热的损害作用也是不容忽视的。本组病例粘连发生部位主要在中鼻甲与鼻外侧壁和鼻中隔与下鼻甲。
中鼻甲与外侧壁发生粘连分别与中鼻甲和鼻窦 处理不当有关，中鼻甲的处理是鼻内镜手术后一个重点，处理好坏直接影响术后的恢复。由于中鼻甲异常发生率很高，如中鼻甲肥大、中鼻甲气化、中鼻甲反常曲线、中鼻甲息肉样变、中鼻甲残缺等，所以，术前应仔细检查，充分了解鼻腔结构的形态异常和解剖变异。术腔内镜检查应详细记录中鼻甲游离缘与钩突附着缘上、中、下3点的距离，中鼻甲游离缘与鼻中隔的距离，下鼻甲前、中、后3点与鼻中隔对应部位的距离。
中鼻甲基板切除过多及切除沟突不彻底是鼻腔粘连的重要原因之一。全筛开放术后可能出现中鼻甲外移，为了防止中鼻甲飘移，可将中鼻甲基板后部适当保留，如果全部开放后轻触中鼻甲时，其左右摆动或术中中鼻甲骨折，则将中鼻甲做部分切除，术中中鼻甲内侧面形成创面时，如处理泡性中鼻甲、中鼻甲息肉样变等，应扩大切除部分中鼻甲，使中鼻甲游离缘距沟突残缘达7～8mm。术中尽量避免鼻腔黏膜形成对应创面，可有效防止粘连发生，本组粘连病例除粘连部位距离过小外，术中均有对应创面形成，下鼻甲黏膜撒脱为鼻内镜手术副损伤之一［2］，所以手术操作要仔细、轻巧，注意保护鼻中隔黏膜和下鼻甲前端黏膜，此点对防止鼻中隔与下鼻甲术后的粘连有积极意义。
鼻内镜术后导致粘连原因很多，也很复杂，处理时应针对原因采取有效措施。术后换药不及时和处理不当在本组粘连病例中也有体现。由于术腔分泌物、凝血块、肉芽组织等不能及时清除，鼻窦引流受阻，导致炎症迁延不愈、疤痕增生，继而组织粘连，而临床上采取填塞物及术腔换药时吸引分泌物和取血痂和干痂时均能造成黏膜出血和擦伤，为粘连提供条件。对照未发现粘连病例后，笔者认为术后处理原则是：（1）术后第1周每48h换药1次，过多的换药不利于恢复。（2）术后3个月内每周做内镜检查1次。（3）3个月后酌情处理，但要定期随访。在取填塞物、换药、冲洗时动作应轻柔、禁止直接吸引、搔刮筛突黏膜，均可避免进一步对黏膜损伤。为避免术中鼻内镜光和热对黏膜的损伤，可缩短手术时间，尤其是连续照射时间。炎症反应一直存在于手术后黏膜恢复过程的始终［3］，局部和全身抗炎必须引起重视。
在鼻内镜手术中，机械损伤是不可避免，而技术、经验通过不断探索、学习、交流是可改善的。
【参考文献】
1 韩德民，周兵.鼻内镜外科学.北京：人民卫生出版社，2001，106-216.
2 孙树岩.鼻内镜鼻窦手术中并发症的总结.中华耳鼻咽喉科杂志，2001，36（5）：336-338.
3 李琦，倪炳华.慢性鼻窦炎鼻息肉鼻内镜手术后筛窦粘膜转归的组织形态学观察.临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19（17）：800-802.
作者单位：226300 江苏通州，通州市人民医院
(编辑：汪 洋)