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对于骨科医生临床工作中髌骨骨折病人较常见，一般为闭合性骨折。闭合性骨折治疗无非为手法复位外固定、手术内固定两种治疗方法。而采用何种方法治疗，则必根据临床症状、体征综合分析判断而决定。在采用手术治疗时，手术切口传统一般采用横切口、正中纵直切口，或者是弧形切口。这已被我们接受，应用也较广泛。
2006年7～12月笔者共收治髌骨骨折病例并采用内固定的患者5例，骨折术后2例。经术后X线片对比，发现内固定方法和手术切口的选择对骨折的临床愈合及功能的早期恢复很重要。其中张力钢丝带固定中固定针的进钉方向选择，决定着手术后骨折的临床愈合时间和手术的优良。而手术切口的选择不仅直接影响术后早期功能锻炼还影响术后内固定的牢固性。而2007年1月我院收治了1例髌骨骨折内固定取出术后再次骨折的患者，通过对比分析采撷一点体会、心得及由此得到的教训进行概括归纳。
1 特殊病例
患者，男，47岁。入院时间：2007年1月1日。诉1年前因外伤致右髌骨骨折在外地住院手术治疗。20天前重返该院行内固定取出术，术后伤口甲级愈合顺利出院。1月1日上午在家劳作时，背负重物不慎滑倒，右膝触地。当即感右膝撕裂样疼痛，活动受限，裂口、出血。简单包扎后来我院就诊。检查发现右膝一横行裂口，关节腔开裂，膝关节各构成骨外露，可见交叉韧带及股骨内外髁关节面，创口裂缘整齐，活动性出血，伸膝障碍。X线检查提示：髌骨上极完全横行骨折，断端分离，近端位于股骨髁上约2cm处。
治疗经过：由于伤口轻度污染，所以先行清创缝合，骨折采用二期手术治疗。清创术中见裂口为手术瘢痕全层裂开，瘢痕组织厚实韧性强且各层次不清。髌骨上极横形撕脱性骨折，由于股四头肌牵拉向上回缩，位于股骨髁上约2cm处。骨折断端不规则，为骨痂组织，骨质疏松。髌骨远断向下脱位，交叉韧带及股骨远端关节面外露。彻底清创反复冲洗关节腔，采用膝轻度过伸位，暂用丝线拉拢骨折断端固定，软组织全层缝合。术后抗生素应用头孢类与替硝唑联用，预防化脓性关节炎的发生。伤口顺利度过感染期，一期愈合，顺利拆线。遂行二期手术，切除疤痕组织，皮瓣下游离，并分离各层组织，显露骨折断端，清理并冲洗关节腔，清理骨折断端，骨折复位后张力钢丝带固定。放置引流，封闭关节腔，逐层缝合。术后石膏托功能位临时固定，1周后拆除石膏逐步行功能锻炼，伤口甲级愈合，出院。
2 分析讨论
随着社会的发展，人们对生活质量的要求也逐步提高，对医学的要求也越严格。虽然医学也不断进步，但由于社会分工的越来越细，创伤患者明显增多，也就对创伤的诊疗水平的要求日益突出，故而现状的某些不足也就越明显。特别是诊疗技术的分布不平衡更趋明显。新旧观点更新参差不齐，也就导致了患者就医难，治疗效果的差别悬殊越来越显著。
本例于1年前因外伤致髌骨骨折伸膝功能障碍而住院治疗。手术采用了坚强的内固定，骨折临床愈合并顺利的拆除了内固定。但仅仅出院20余天，就因外力致股四头肌强力牵拉，发生开放性髌骨骨折。从裂口即原手术切口疤痕可以看出，第一次手术切口的选择采用了传统的横小弧形切口。第二次手术取出内固定是依原手术疤痕进入，故而软组织修复较第一次要慢，且瘢痕组织愈合的牢固性也明显减弱。虽然伤口愈合出院已经20余天，仍然发生了不应该发生的开放性骨折。
虽每一位临床外科医生特别是骨科医生都明白，内固定后或内固定取出术后均有发生再次骨折的可能，但发生全层裂开致开放性骨折的较少。临床上髌骨骨折为常见多发病，术后短期内发生二次骨折的极少。通过本例可以看出，不仅加重了患者的痛苦和直接的经济负担，而且增加了瘢痕裂开、再次骨折的几率，特别是创伤性甚则感染性关节炎的机会。对于关节功能的恢复、骨折愈合的时间大大延长，甚则骨折远期并发症的几率明显增加，从而间接的增加了患者的心理、经济负担。为社会造成不必要的损失。所以手术切口的选择是关节部位手术成败的关键。
3 结论
对于髌骨骨折的手术治疗宜采用绕膑纵切口。手术过程中于皮瓣下游离显露骨折，骨折因涉及关节面，因此尽量解剖复位保证关节面的光滑平整降低创伤性关节炎的发生率。复位后按AO原则根据骨应力的方向采用正确的张力钢丝带或髌骨爪进行牢固的内固定，并逐层缝合修复软组织。此方法有利于术后争取进行早期功能锻炼，减小了创口组织的张力，更有利于创口的愈合。骨折达临床愈合后二次手术取出内固定时，通过笔者临床经验，宜放射定位后选用点状小切口取出克氏针及钢丝，尽量减小二次手术创伤，不仅可以避免本例情况的发生，也可减其他并发症的发生，也有利于必要时关节置换所需的手术切口的选择。
4 体会及教训
通过本例分析，作为一名临床医生，要不断地学习新的理论、技术知识，提高临床诊疗水平和技术操作水平，保证临床治疗的完美。我国是一个农业人口大国，广大农村人们并不富裕，还存在看病难、因病致穷的问题，只有医疗水平整体提高了，才能减轻患者的痛苦，也才能减轻患者的经济负担，从而达到减轻大病致穷，共同奔小康的目的。
由于膝关节是人体最大、最重要，也是最复杂的关节，更因为它是一个负重关节。所以膝关节部位的手术切口选择，要慎重考虑。记得在三甲医院学习时一位年轻骨科教授曾说过：膝关节手术要为以后创伤性关节炎的手术治疗留条后路。因此膝关节部位手术时，切口的选择极其重要，要慎之又慎。笔者认为一般最好选择绕膑纵直切口较好。学海无涯，只有不断学习、思考才有进步和创新，也才有发展。
作者单位：444303 湖北巴东，巴东县溪丘湾文波医院外科