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【摘要】 目的 探讨应用输尿管镜下气压弹道碎石治疗尿路结石的临床效果。方法 对684例尿路结石患者采用输尿管镜下气压弹道碎石治疗。其中肾结石385例,输尿管上段结石138例,输尿管中下段结石109例,膀胱结石41例,尿道结石11例。结果 膀胱结石及尿道结石均一次性碎石成功。输尿管中下段碎石成功率99.08%；输尿管上段结石138例，碎石成功率100%，结石取净率98.55%；肾结石，结石取净率89.35%。结论 气压弹道碎石治疗尿路结石是一种新的较好的治疗方法。
【关键词】 尿路结石; 输尿管镜; 气压弹道碎石
【Abstract】 Objective To investigate the clinical outcames in using transurethral ureteroscopy bullet lithotripsy to treat urinary calculus.Methods A total of 684 cases with urinary calculi were managed with transurethral uresteroscopy bullet lithotripsy,this study included 385 cases in kindey calculi,138 cases in upper uretercalculi , 109 cases of lowe ureter calculi, 41 of cases bladder calculi, 11cases urethral calculi.Results All the cases of bladder calculi and urethral calculi are successful in once treatment. The successful rate for lithotripsy of middle-lower ureter calculi was 99.08%. In 138 cases upper ureter calculi , the successful rate for lithotripsy was 100%,and the calculi-free rate was 98.58%. In kindey calculi ,the calculi-free rate was 89.35%.Conclusion Transurethral ureteroscopy bullet lithotripsy is a better and new trentment.
【Key words】 urinary calculus; ureteroscopy;bullet lithotripsy
我院自2002年2月～2007年6月，共收治684例尿路结石患者，应用输尿管镜下气压弹道碎石术治疗，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组684例，男381例，女303例;年龄7～76岁，平均44.2岁。肾结石385例，其中单侧肾结石307例（包括孤立肾结石5例），双侧肾结石34例，肾结石并同侧输尿管结石26例，并对侧输尿管结石12例，并双侧输尿管结石4例，肾结石同时输尿管结石及膀胱结石2例。输尿管结石247例，单侧228例，双侧19例，输尿管上段结石138例，中下段结石109例，膀胱结石41例，尿道结石11例，结石大小0.7cm×0.8cm～4.6cm×6.2cm，并发肾功能不全及尿毒症7例。
1.2 治疗方法 手术在连续硬膜外腔麻醉下，取截石位，应用WOLF8/9.8输尿管硬镜，EMS气压弹道碎石机,膀胱结石及尿道结石直接碎石，再用Ellick负压吸引球将膀胱内碎石吸出。对输尿管中下段结石，在输尿管内碎石后将碎石置入膀胱内，输尿管内置双“J”管引流，碎石块术后随尿排出，也可以用Ellick吸引球吸出。输尿管上段结石及肾结石患者置入患侧输尿管导管及留置气囊导尿管后，改体位为俯卧位，采用微创经皮肾穿刺输尿管镜下碎石取石术（mini-PCNL），B超引导经皮肾穿刺造瘘建立工作通道，用输尿管镜从工作通道插入肾内及输尿管上段内进行碎石，并将碎石从工作通道冲出体外，稍大块碎石或有粘连的碎石块用鳄嘴钳取出，留置患侧输尿管内双“J”管内引流及肾造瘘管外引流，手术患者术后均留置导尿管2～5天，肾造瘘管留置3～12天，平均6天，双“J”管于术后14～40天拔除。
2 结果
膀胱结石及尿道结石均一次碎石成功，输尿管中下段结石109例。105例一次碎石成功率96.33%，3例因较大碎石块冲入肾盂内，置入双“J”管后补用ESWL完成碎石，1例因输尿管下段严重狭窄改开放手术治疗，碎石成功率99.08%。输尿管上段结石138例，134例一次性取净结石，2例二次取净结石。结石取净率98.55%。肾结石385例，B超引导经皮肾微造瘘取石，一次取净结石78.18%;二次取净结石9.87%;三次取净结石1.3%;总取净率89.35%。B超引导经皮肾微造瘘取石结石总取净率91.78%，因出血过多而输血5例，出现液胸3例，胸水检查为尿液，给予胸腔引流后治愈；改开放手术治疗2例。
3 讨论
3.1 输尿管镜下气压弹道碎石术治疗尿路结石是近年来开展的一项微创新技术，可以同时处理肾取石、输尿管上段结石［１］，输尿管中下段结石［２］及膀胱结石、尿道结石。碎石效率高，手术时间短，无热效应，对周围组织不造成影响。患者恢复快，出血少，是目前较理想的腔内碎石取石方法。
3.2 B超定位引导经皮肾穿刺造瘘，定位准确性高［3］，本组全部采用B超定位引导穿刺，86.04%一次性穿刺成功，11.66%第二针穿刺成功，避免了使用X线（C臂机）定位所造成的放射性损害，以及碘过敏风险，穿刺是一般选择在12肋下或第11肋间斜向上穿刺，与人体体表呈45～60°角，文献报道穿刺向内前方斜进针,与水平呈30～60°角,与身体纵轴呈50～80°角［4］。尽量穿刺中盏或中下盏，避免穿破胸膜，本次3例出现液胸患者2例选择穿刺上盏，1例选择第10肋间为穿刺点，均在取净结石术后第1～2天发现，经胸腔穿刺引流后治愈。
3.3 输尿管上段结石，即第四腰椎下缘平面以上的输尿管结石，不宜采用输尿管镜下直接碎石，这样容易将输尿管内的碎石块冲入肾内。采用经皮肾碎石取石，将peel-away Y塑料套鞘置入肾盂输尿管连接处。使输尿管上段碎石后的碎石块沿peel-away套鞘冲出体外，碎石块不容易进入肾内。如果有少部分碎石块进入肾内，也可在输尿管上段内结石取净后检查肾内时将进入肾盂肾盏内的碎石块取出。输尿管上段结石基本上手术一次性取净结石。
【参考文献】
1 李逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石.临床泌尿外科杂志，2003,18：516-518.
2 黄莆初，王良圣，魏鸿蔼，等.输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石的临床分析.临床泌尿外科杂志，2002，17（8）：413.
3 Yohannesp smith AD.The endourological management of complicatios associated with horseshoe kidney.J Urol，2002，168：5-8.
4 梅华，章永裳.泌尿外科手术学，第2版.北京:人民卫生出版社,1998,897.
作者单位：338001 江西新余,新钢中心医院泌尿外科