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【摘要】 目的 评价螺旋CT三维重建及微型钛板坚固内固定在治疗眼眶-上颌-颧骨复合骨折中的作用及其效果。方法 16例眼眶-上颌-颧骨复合骨折患者术前行螺旋CT三维重建, 复位后应用微型钛板坚固内固定。结果 16例患者均一期愈合，颜面形态恢复满意，14例患者复视及限制性斜视症状完全消失，2例患者症状好转。结论 术前螺旋CT三维重建的临床应用, 可提高颌面部复杂骨折的诊断及手术复位固定的准确性；微型钛板坚固内固定治疗眼眶-上颌-颧骨复合骨折的效果可靠。
【关键词】 螺旋CT三维重建；眼眶-上颌-颧骨复合骨折；坚固内固定
眼眶-上颌-颧骨复合骨折（orbital maxillary Zygoma OMZ）骨折类型多样,常合并颅脑外伤、眼球内陷、复视等，要求准确的骨折复位，最大限度地恢复面部功能与形态，减少伤后并发症。我科对眼眶-上颌-颧骨复合骨折，术前均行螺旋CT三维重建，术中采取微型钛板坚固内固定,获得满意治疗效果。
1 材料与方法
1.1 临床病例 16例眼眶-上颌-颧骨复合骨折患者均系泰安市中心医院颌面外科于2003年1月～2006年10月间收治的患者,男13例,女3例,中位年龄35岁。16例患者均为多发性骨折，最少2处，最多4处，均有不同程度的复视、限制性斜视等症状。
1.2 固定材料 微型钛板选用上海医疗器械厂生产的成品微型钛板及钛钉，该钛板形状多样, 并可根据临床需要作适当弯曲以与骨面贴合。攻丝器、起子、钻头均为配套产品。
1.3 治疗方法
1.3.1 术前准备 所有患者术前均做螺旋CT三维重建，层厚5mm，层间距5mm，扫描完成行三维重建，立体直观地表现骨折的断端、部位、移位情况及骨折端与周围结构的关系等, 根据三维CT重建所显示骨折的部位、移位方向,选择手术进路、复位方向及坚固内固定的部位，依此术前准备好形态长短均恰当的微型钛板、钛钉。
1.3.2 麻醉及切口 采用经鼻气管内插管全身麻醉， 颧骨、颧弓和眶外壁合并严重粉碎性骨折用冠状切口，自发际后1～2cm顶部中线至耳屏前软骨，眶下缘、眶底骨折做外眦切开的结膜入路。咬牙合错乱的骨折患者，均先行颌间结扎固定，恢复正常咬牙合关系。
1.3.3 手术步骤 （1）颧骨、颧弓和眶外壁合并严重粉碎性骨折：沿设计切口切开皮肤、皮下组织。暴露颞浅筋膜,注意保护面神经额支。在颞浅动脉主干下方切开颞深筋膜浅层，沿颞浅筋膜表面向眶上缘或外侧缘分离至眶骨膜、充分暴露骨断端，如眶缘周围有皮肤瘢痕，切开瘢痕，分离深筋膜，此处即骨折端，再结合冠状切口充分暴露术野，将移位断端重新复位后，用微型钛板固定。先固定颧额骨折，后固定眶下缘, 如需要时最后固定颧上颌隆凸达到3点定位。（2）眶下缘、眶底骨折：顺外眦皮纹做1.5cm长切口切开皮肤、皮下组织，沿眼轮匝肌深层向下分离，切开结膜，分离至下眶缘，切开眶下缘骨膜，充分暴露骨折端，重新复位后，微型钛板固定。微型钛板一般应置于眶面，与骨面无张力密合。深筋膜、眼轮匝肌、皮肤分层缝合。（3）对切口难以到达的颧牙槽嵴骨折，可辅助口内前庭沟切口解决。
1.3.4 疗效观察 临床检查包括伤口愈合情况及术后复视、斜视等症状改善情况、颜面形态恢复情况及病人自身满意度。X线检查：术后1周、3个月时X线复查,观察骨折线愈合情况。
2 结果
16例病例通过螺旋CT三维重建，均能较好地从前后面、侧面及底面显示眼眶-上颌-颧骨复合骨折的三维立体解剖形态、移位方向及骨块厚度，与术中所见无明显差别。16例患者术后伤口均一期愈合，双侧颧部基本对称，颜面形态恢复满意率100%。14例患者复视及限制性斜视症状完全消失，2例患者上述症状好转。术后3个月X线复查骨愈合良好，无骨不连和错位愈合表现，临床疗效满意。
3 讨论
眼眶-上颌-颧骨复合骨折是口腔颌面外科的常见病，主要是由于外形突点的移位致面中部突度的丧失，致面部缺乏立体感而致面部畸形。只有手术恢复眼眶及颧骨外形突点、颧弓外形，才能恢复面部外形。如果复位不当，可发生眼球内陷、复视等一系列并发症,很难二次手术矫正。对于眼眶-上颌-颧骨复合骨折的治疗，关键在于术前充分了解骨折粉碎移位及其造成畸形情况，做到充分准备，才能为手术治疗打好基础。螺旋CT三维重建能够体直观地表现骨折的断端、部位、粉碎移位情况及骨折端与周围结构的关系等。重建后可从多个方向及角度观察骨折类型、移位方向及移位距离等信息，能显示骨折的全貌、空间关系及骨块厚度，尤其是对严重的粉碎性骨折有重要的临床价值［1］。从而有利于术前充分了解骨质移位情况，眼眶、颧骨外形突点丧失情况，有助于选择适当的钛板型号、放置位置、切口位置及钛钉长度。
临床常用的华氏片对于眼眶、颧骨外形突点的变化、粉碎性颧骨骨折移位情况以及骨折与周围骨质的关系难以反映，具有平片的局限性。二维CT可以反映在某一层面上的骨折及移位,但不能显示骨折的全貌、空间关系及骨块厚度，因此在诊断及治疗设计上存在一定困难［2］。螺旋CT扫描的三维重建却能解决上述问题，从而提高复杂骨折的诊断及手术复位固定的准确性，减少术后继发畸形的发生，为颌面部骨折的完善检查提供了一种有效的手段。
眼眶-上颌-颧骨复合骨折精确复位要求外科医生充分显露断端并进行固定,从而恢复外伤前的面部形态及功能。开放性骨折的病人,尽量从原伤口入路，或附加口内与发际内切口；闭合性骨折则采用冠状切口，如仅用冠状切口不能满意显露如眶下缘、尖牙凹、梨状孔边缘等部位，可以再辅以上颌前庭沟切口。对眼眶-上颌-颧骨复合骨折采用经头皮冠状切口，优点在于切口在发际内，术后面部无瘢痕，不影响美容，暴露面积大，可使额、眶、鼻、颧、颞及上颌骨得以良好显露，有利于直视下进行骨折段的复位固定。传统面部复杂性骨折治疗方法是面部局部小切口，但其手术视野不清，操作困难、费时，最重要的是在面部留下手术疤痕，所以不是最佳方案。随着微型钛板坚强内固定技术日趋成熟，使眼眶-上颌-颧骨复合骨折的固定更加稳定可靠。微型钛板内固定可迅速恢复颌骨的正常解剖位置，保持骨段在三维空间的稳定性，为局部血供迅速恢复和破骨细胞、成骨细胞的活动代谢提供了有利条件，从而加速骨愈合，缩短了治疗恢复时间。钛板是钛材料加工而成，生物相容性好，与骨面可以无张力紧密贴合，不被自身组织排斥。钛材料本身性质稳定，无吸收性，不易变形，因此能较好地固定断端,促进其愈合［3］。
手术中笔者体会到微型钛板应该准确塑型，与骨面无张力紧密贴合，防止在固定过程中导致骨块移动，钛钉应与骨面垂直,防止松动或滑脱，深度应恰当，一般在骨皮质内或稍微进入骨松质，这样既可保证其稳定性，又可避免伤及其他组织。由于眼眶-上颌-颧骨复合骨折没有强大的骨骼肌附着，单点固定不能保证固定效果，三点或至少两点固定，可使术后效果稳固可靠。一般沿着应力轨迹较小的颧额缝、梨状孔边缘、颧牙槽嵴、眶下缘,以及颧骨、颧弓等处固定，只要能重建垂直和水平支柱的连续性，便能满足面部外形和骨折愈合的需要。对患者随访观察， 固定效果可靠，未发现有组织排异反应及炎症反应。
【参考文献】
1 朱敏,蔡中.颅颌面立体结构的三维CT重建和临床应用.口腔颌面外科杂志,1997,7（3）:193-194.
2 何东梅,张益,张震康,等.三维CT平面测量在颧骨骨折诊断中的应用.中华口腔医学杂志,2002,37（3）:176-179.
3 张骏诚,孙绍洪.钛板在颌骨骨折治疗中的临床评价.口腔颌面外科杂志,2000，10（3）:260.
作者单位：271000 山东泰安，泰安市中心医院口腔科