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【摘要】 目的 探讨锁定加压接骨板治疗四肢干骺端骨折的临床疗效。方法 从2006年1月～2007年3月对18例四肢干骺端骨折患者采用锁定加压接骨板治疗。结果 全部病例骨折均愈合，按Johner Wruhs评价标准，优15例，良2例，中1例，差0例。结论 锁定加压接骨板固定方法手术创伤小，固定可靠，骨折愈合率高，是治疗四肢干骺端骨折的理想方法。
【关键词】 四肢干骺端骨折；切开复位；锁定加压接骨板
四肢干骺端骨折是一种较为复杂的骨折，尤其是高能量四肢干骺端骨折往往累及关节，是创伤骨科治疗的难题。其难点在于骨折复位固定的复杂性，以及周围软组织损伤程度的评价和手术时机的选择。因其解剖部位的特殊性，移位的近端骨折通常不适宜使用髓内钉内固定，需选择钢板内固定。传统的治疗方法为达到骨折的解剖复位及稳定固定，采用广泛暴露、坚强固定。但随之而来的是皮肤软组织感染坏死，关节僵硬，内固定失效等难以治愈的并发症。锁定加压接骨板治疗四肢干骺端骨折在切口设计和手术操作上尽量减少了软组织的剥离，保护了骨折端的血运，降低了由于广泛暴露所引起的并发症。同时其在力学方面的明显优势，满足了部分骨折需要加压固定的要求，在固定骨质疏松骨折时具有很大的稳定性。2006年1月～2007年3月，笔者应用锁定加压接骨板治疗四肢干骺端骨折18例，取得了满意的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组18例均为四肢干骺端骨折，其中男8例，女10例；年龄25～70岁，平均48岁。其中摔伤8例，车祸10例。根据AO分型：肱骨近端骨折5例（B2型1例、B3型2例、C1型1例、C3型1例），股骨髁间、髁上骨折3例（A3型2例、C2型1例），胫骨平台骨折5例（B2型2例、B3型1例、C2型1例、C3型1例），胫骨远端骨折5例（A3型2例、B2型1例、C2型1例、C3型1例）。
1.2 手术方法 麻醉成功后，取平卧位，常规消毒、铺巾。在四肢干骺端骨折的近、远端分别做切口，通过牵引复位，如骨折无法达到满意的位置，则可于骨折部做小切口辅助复位。对于干骺端存在压缩或关节面有塌陷的骨折，先行撬拨复位，在关节面恢复平整后用克氏针临时固定，必要时相应植骨。选用适当长度的锁定加压接骨板从近端切口经肌下隧道插入，达远端切口（由于四肢干骺端锁定加压接骨板为解剖型钢板，并不需要过多预弯）。在骨折远、端各用一枚普通螺钉固定，使接骨板与四肢长骨贴附，C型臂X线机透视证实骨折及接骨板的位置良好后，在锁定螺钉导向器的帮助下钻孔、测深、拧入锁定螺钉，一般在骨折近、远端各需3枚以上的固定螺钉。C型臂X线机再次透视骨折复位良好，内固定稳定，关节活动好，冲洗止血，常规放置负压引流后关闭切口。
1.3 术后处理 术后第3～5天开始行关节功能锻炼，必要时行CPM机功能锻炼。下肢干骺端骨折术后6周开始扶拐部分负重行走，以后根据X线随访结果决定完全负重时间。
2 结果
患者从受伤至手术时间平均为10天（3～17天），平均住院20天，平均手术时间为120min（100～160min）。术后随访3～17个月，平均10.2个月。随访骨折全部愈合，骨折愈合时间为10～18周，平均13.2周。按Johner Wruhs评价标准，优15例，良2例，中1例，差0例。典型病例的术前、术后X线片特点见图1～3。
3 讨论
3.1 骨折治疗概念与生物学固定原则 伴随现代医学的发展，创伤骨折的治疗概念也在不断更新，从机械力学向生物力学转变，即从骨折部位的广泛暴露，追求解剖复位坚强固定，转向微创有限暴露，利用间接复位技术并固定，保护骨折端血运，尽可能少地干扰骨愈合的生物学环境。生物学固定（Biological osteosynthesis，BO）的原则是：尽可能的间接复位，非坚强固定，减轻手术损伤，保留骨折部位血供，有利于骨痂形成和骨折愈合。随着内固定器械和技术的发展，锁定加压接骨板固定术已逐渐成为生物学固定技术中重要组成部分。其优势在于处理四肢干骺端粉碎骨折，通过经皮小切口，间接复位，皮下和肌下骨膜外插入钢板，桥接固定骨折端。高能量的四肢干骺端骨折，往往累及关节及骨干，骨折粉碎程度较高，传统治疗常采用较大切口，广泛剥离暴露才能达到复位固定的目的。这势必会进一步增加切口的并发症，增加感染机会，而且广泛剥离也破坏了骨折端的血运，导致骨灌注减少，影响了骨折愈合的生物力学环境，引起骨的延迟愈合或骨不连接。同时锁定加压接骨板在力学方面的明显优势，满足了部分骨折需要加压固定的要求，在固定骨质疏松骨折时具有很大的稳定性。
3.2 锁定加压接骨板治疗四肢干骺端骨折有其独特的优越性 （1）这样一组锁定固定技术，我们称之为“给钢板上锁”，即在完成用常规接骨板初步固定后，用锁定固定稳定和加强固定的强度。这样既可实现固定的强度和稳定性，又可充分利用解剖接骨板的解剖结构，引导和帮助复位，维持骨结构力线要求，使手术技术简化。（2）锁定钢板具有普通钢板和内支架两种功能，既可用作动力加压使用，也可使用内支架的桥接作用，其力学方面的优势明显，不仅可以便于微创技术的应用，同时也满足了部分骨折需加压固定的要求，尤其在固定干骺端骨折时具有很大的稳定性。（3）作为内固定器，锁定接骨板和骨之间保持一定距离，这使螺钉孔周围乃至钢板下都有骨痂形成。骨痂首先在有未损伤、具有正常活力的骨和骨外膜形成，并直接在骨膜下成骨，这与传统加压固定技术中，负荷由摩擦力传递，应力增加，导致钢板下骨皮质缺血，愈合缓慢，以及长时间薄弱、内固定取出后再骨折的风险增大等，形成鲜明的对比。
3.3 对于锁定加压接骨板的使用应遵循以下技术原则 （1）锁定内固定接骨板以解剖设计更为合理或术前接骨板塑形，以满足骨结构的外观（但塑形会影响螺孔的结构，影响锁定）。（2）手术方式宜采用穿皮接骨板固定技术，近远端设计两个切口，使手术创伤最小化，同时保证骨折端血供，满足生物学固定的原则。（3）在接骨板穿入后，于接骨板近端先用一枚普通螺钉固定，使接骨板与干骺端骨骼贴附，然后牵引复位，完成基本复位后，骨折端远端用另外一枚普通螺钉固定，并使接骨板与骨骼贴附。这样可完成初步固定，透视证实位线良好后，近远端用锁定钉固定。（4）充分利用干骺端韧带复位的原理进行复位，避免对干骺端特别是肱骨头采用拼积木式的复位。
3.4 锁定加压接骨板固定技术的适应证 （1）四肢干骺端骨折，尤其是粉碎性骨折且合并关节面骨折的；（2）四肢长骨的粉碎性骨折或多段骨折；（3）骨质疏松性骨折；（4）假体周围的骨折。
锁定加压接骨板固定技术在治疗四肢干骺端骨折中有广泛的应用前景，但目前仍处于起步阶段。由于其钢板价格偏贵，且术中需要使用C臂机监视，确保良好复位，手术的技术要求较高，目前尚未普及使用，对其认识也有逐步深化的过程，因此还需要在实践中不断总结提高。我们相信通过广大骨科医生的共同努力，会使锁定接骨板内固定技术逐步得到完善和提高。
【参考文献】
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3 Schandelmaier T,Partenheimer A,Koenemann B,et al.Distal femoral fractures and LISS stabilization.Injury,2001,32: S-C-55-63.
4 张长青，曾炳芳.四肢锁定钢板内固定手术技术.上海：上海科学技术出版社，2007，1－9.
作者单位：334000 江西上饶，上饶市立医院骨科