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【摘要】 目的 探讨局麻下输尿管弹道碎石术治疗上尿路结石梗阻并发急性梗阻性肾功能衰竭的有效性及安全性。方法 急诊局麻下应用输尿管镜直视下气压弹道碎石术治疗上尿路结石梗阻性肾功能衰竭12例。结果 12例患者均一次性解除梗阻，留置DJ管，3例行ESWL后结石自行排出。12例均无输尿管穿孔、撕脱等严重并发症，术后5～7天 BUN、Cr均恢复或接近正常。平均住院5～8天。结论 对于上尿路梗阻急性肾功能衰竭的患者，在麻醉条件不成熟的情况下，急诊局麻下行输尿管镜气压弹道碎石具有安全、疗效可靠、创伤小、恢复快、能减轻患者负担的优点。
【关键词】 局麻；输尿管镜；气压弹道碎石；肾功能衰竭
Clinical study of the treatment for the urinary tract stone complicated with acute obstructive renal failure under local anesthesia ureteral lithotripsy
HE Yu-feng.Department of Urologic Surgery,Central Hospital,Yiyang City,Hunan 413000,China
【Abstract】 Objective To investigate under local anesthesia ureteral lithotripsy for the treatment of urinary tract stones of acute obstructive renal failure effectiveness and safety.Methods Application the local anesthesia emergency pneumatic ureteroscopic lithotripsy for the treatment of urinary stone obstructive renal failure in 12 cases.Results 12patients were one-time lifting of obstruction, DJ indwelling tube, 3 cases after ESWL the stone removed.Twelve cases were not ureteral perforation,avulsion,and other serious complications,after 5～7days BUN,Cr are restoring or near normal.Average length of stay 5～8days.Conclusion The upper urinary tract obstruction with acute renal failure patients in the anesthesia conditions are not ripe,emergency local anesthesia with pneumatic ureteroscopic lithotripsy safety,efficacy reliable,less trauma,quicker recovery,we can alleviate the burden on patients advantages.
【Key words】 local anesthesia; ureteroscopy; pneumatic lithotripsy;renal failure
急性梗阻性肾功能衰竭在临床上较常见。患者多有肾绞痛，无尿或少尿，血肌酐的明显增高，部分存在电解质紊乱，需及时诊断和治疗。我院2005～2007年采用局麻下输尿管镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石梗阻急性肾功能衰竭患者12例，取得较满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组12例，男7例，女5例，平均年龄52岁。KUB加B超检查，显示：双侧输尿管结石8例，一侧肾切除术后孤立肾1例，1侧肾萎缩3例。合并肾绞痛5例，一侧多发结石1例。12例均平片检查为阳性结石，结石直径平均0.6～1.2cm（KUB平片测量）。
1.2 治疗方法 所有病例术前均肌注安定10mg，曲马多100mg。取截石位，常规2%利多卡因10ml行尿道黏膜表面麻醉，留置硅胶尿管。直视下将输尿管镜经尿道置入膀胱，观察膀胱腔及输尿管开口情况。在斑马导丝引导下将输尿管镜缓慢进入输尿管，见到结石后，用气压弹道碎石探杆将结石抵于侧壁碎石，碎至结石镜下观察探杆头大小为准。输尿管镜能顺利越过结石嵌顿部位留置DJ管。对于较大或取石困难的结石，不要求取净结石，以快速打通输尿管管腔，解除梗阻为主要目的。术后留置导尿管。均静脉用速尿20mg、黄体酮肌注40mg，并记录24h尿量。术后4～5天复查KUB。
2 结果
手术时间40～90min，平均60min。12例顺利完成手术，均一次性解除梗阻，留置DJ管。有3例因术后残石，经行ESWL治疗后排净结石，术后均有不同程度血尿，1例有寒战，发热，处理后消失。本组12例均1月后拔DJ管，术后复查KUB正常，肌酐降至正常或较前下降。合并肾绞痛［1］的当日症状消除。
3 讨论
急性上尿路梗阻性肾功能衰竭，常规治疗方法是早期实施手术，解除肾功能好的一侧的梗阻。但急性肾功能不全的患者一般情况差，特别对于那些年老、体弱、合并有心脑血管疾病，需透析治疗的患者改善一般情况再实施麻醉或开放手术，不仅创伤大，还延长了住院时间，增加病人的痛苦与负担，而局麻下输尿管气压弹道碎石的应用，有着积极的意义。输尿管镜已成为治疗中下段结石和腔内病变的常规技术。在许多诊疗中心，甚至双侧病变都可作为常规的门诊治疗［2］。现在尝试治疗，输尿管上段或肾盂病变。术前与患者沟通谈话极为重要，要使患者及家属充分认识该方法的优点，要缩短住院时间，减轻患者负担，术后较连续硬膜外麻或腰麻恢复快，消除患者恐惧，患者都能乐于接受。
局麻下行输尿管镜碎石术关键是保证输尿管镜的进镜。注意进镜应始终在直视下进行，不可盲目或使用暴力。可充分利用斑马导丝、输尿管导管，甚至弹道碎石探杆挑起尿管口后，及时调整角度，缓慢进镜，要严格遵循见到管腔才推镜。保证手术成功的另一关键是如果结石大，肉芽多，切勿追求取尽结石，要牢记以“尽早解除梗阻，恢复尿流通畅” ［3］是治疗本病的关键。在碎石时我们采取的方法是：（1）见结石后，改抬高头位或嘱助手压迫患侧结石梗阻上方；（2）碎石时改液泵进水为人工注水，可随时调节控制水压，以镜面视野清晰为准；（3）气压弹道碎石压力一般选用0.3MPa，用单发或连发，以探针抵住结石边缘开始“蚕食”碎石。
术中患者可有不同程度的疼痛，本组资料均能耐受顺利完成手术。输尿管镜下碎石多伴有结石嵌顿部位的充血、水肿、输尿管黏膜的损伤、出血［4］，应常规留置DJ管，以利术后碎石排出，避免输尿管狭窄、梗阻，本组12例均一次性解除梗阻，无1例严重并发症发生，术后复查KUB均无阳性结石，术后结石排净率高，恢复快，住院时间短。由此可见，随着手术技巧的娴熟与提高，局麻下输尿管镜气压弹道碎石治疗上尿路结石梗阻性急性肾衰是一种安全有效的治疗方法，尤其适合能耐受麻醉的高危患者。
【参考文献】
1 孙西钊，叶章群.肾绞痛诊断和治疗新概念.临床泌尿外科杂志,2007,22（5）:323.
2 吴阶平.泌尿外科学.济南：山东科技出版社，2004，828.
3 沈瑞林,蔡松良.急性上尿路梗阻性无尿的治疗方法探讨.临床泌尿外科杂志,2007,22（3）:192-193.
4 李文平,郭跃先,王伟，等.气压弹道碎石术治疗输尿管结石.中华泌尿外科杂志，2005,26（7）：449-450.
作者单位：413000 湖南益阳，益阳市中心医院泌尿外科