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【摘要】 目的 探讨髓内钉治疗四肢长骨干骨折的临床效果。方法 应用髓内钉治疗四肢长骨干骨折151例并随访疗效。结果 全部病例均获6个月～1年6个月随访，平均随访时间为14个月，3例断钉重新髓内钉固定，骨折全部骨性愈合，无功能障碍并发症发生，平均骨折愈合时间4个月，满意率达98%以上。结论 髓内钉固定治疗四肢长骨干骨折具有创伤小、出血少、固定牢固、可早期功能练习、并发症少等优点，是目前治疗四肢长骨干骨折最理想的方法。
【关键词】 髓内钉；四肢长骨干；内固定术
随着社会的发展，由于交通事故、建筑外伤、打架斗殴、意外伤害事故等诸多原因，四肢骨折已经成为骨科创伤最为常见的骨折类型，在我院约占住院总人数的1/10，自2001年5月～2005年12月，我科应用髓内钉固定治疗四肢长骨干骨折151例，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组151例中，男90例，女61例；年龄18～79岁，平均38.5岁。其中肱骨骨折14例，尺骨骨折1例，股骨骨折72例，胫骨骨折64例；开放骨折31例，多段骨折18例。
1.2 内固定髓内钉分类 根据应用部位分为肱骨交锁髓内钉、胫骨交锁髓内钉、股骨重建钉、股骨交锁髓内钉、股骨倒打钉、尺骨髓内钉，其共同特点是主钉两端各有2～4枚锁定钉孔，术中根据骨折类型及稳定情况决定锁钉枚数。
1.3 术前准备 对伤后闭合的四肢骨折，上肢暂行石膏固定，下肢行皮牵引或骨牵引，完善检查，口服活血化瘀中药、静点甘露醇或七叶皂甙钠，待3～5天肿胀消退后行手术固定。对伤后开放骨折先予以清创缝合后关闭伤口，适当的固定或牵引，脱水抗炎对症治疗，伤口情况允许后手术固定。
1.4 手术疗法 上肢采用臂丛或肌间沟麻醉，下肢采用连续硬膜外或联合麻醉，主钉入口皮肤切口4～6cm，每个锁钉皮切口约1.5cm，骨干入钉口尖锥开孔插入导钉，闭合复位。根据术中情况决定是否扩髓。本组病例扩髓 115例，未扩髓36例，主钉插入前C型臂透视下矫正成角，然后插入主钉。远端锁钉锁定后根据骨折端情况决定是否提拉主钉，然后锁近端锁钉。术中根据骨折类型及稳定情况决定锁钉枚数，股骨及肱骨骨折主钉入口皮肤切口常规放负压引流管。
1.5 术后治疗 术后常规静点抗生素3～5天，根据患肢肿胀情况给予脱水药5～7天，期间注意电解质情况，24～48h拔引流管，术后第二天起鼓励患者于床上主动做患肢屈伸练习，使患肢在达到生理活动度的同时还可防止静脉血栓形成，也促进了患肢消肿。对于下肢骨折病人，术后第三天即鼓励患者扶拐下床部分负重行走练习。
2 结果 对本组151例病人进行随访及康复指导练习，随访时间平均14个月，主钉断钉3根（国产钉2根，进口钉1根），其中1例是因病人体重过重达105kg，股骨中段粉碎骨折，术后1个月开始完全负重行走，髓内钉于1.5个月从骨折处断折，另外2例是股骨中下端粉碎骨折，患者自行于术后2个月开始完全负重行走，于术后3个月发现主钉断折，重新用进口髓内钉固定。本组病人骨折全部骨性愈合，平均愈合时间4个月，患肢功能均达到或接近正常标准，无1例功能障碍并发症发生，出血量50～200ml，平均100ml。本组患者满意率达98%以上。
3 讨论
3.1 牵引、石膏固定、钢板内固定、外固定支架固定治疗的特点 四肢长骨干骨折已成为目前各医院骨科最常见的创伤性疾病之一，在我院约占1/10以上。过去我科治疗此类疾病常采用牵引、石膏固定、钢板内固定、外固定支架固定治疗。牵引、石膏固定治疗，常有住院时间长，需长期卧床，多合并有关节僵硬、肌肉萎缩、褥疮、肺部感染等并发症。切开复位钢板内固定常有手术创伤大、出血多、钢板因应力集中易断折等并发症。外固定支架固定虽具有创伤小、出血少等优点但易造成应力集中、固定欠牢固、骨折易变形移位、钉道感染、影响穿衣等缺点。
3.2 髓内钉固定特点 髓内钉固定，C型臂辅助下闭合复位骨折，从长骨的远端或近端插入主钉将骨折固定，符合人体的解剖关系。骨折断端不切开不影响骨折端血运，有利于骨折愈合。主钉两端锁定后，骨折固定牢固、稳定性好，便于术后早期功能练习。AO内固定原则已从早期的解剖复位、坚强的内固定、早期功能锻炼转变为现在的新的内固定原则即功能复位、生物学固定、早期功能锻炼，髓内钉固定完全符合新的AO内固定原则，且随着髓内钉的不断改进，适应证已增至除四肢长骨干骨折外合并或单纯肱骨外科颈骨折、股骨远端骨折、股骨颈及粗隆间骨折，其应用范围越来越广。
3.3 使用髓内钉的注意事项 （1）术前认真测量髓腔直径，拍骨干全长片，选择适合的髓内针，以其直径比髓腔小1mm为宜。（2）髓内钉要用手推入髓腔，尽量减小锤击，以防髓内钉变形造成应用瞄准器锁钉困难。（3）髓内钉锁钉锁入前，应透视下矫正成角、短缩或分离且尽量保持主钉居中。（4）胫骨骨折尽量选择骨折端距关节面5cm以上骨折类型【2，3】。应用胫骨髓内钉时尽量不扩髓型，采用扩髓髓内钉固定一年内可出现内固定疲劳断裂。当治疗距踝关节7cm 以内的骨折时，应更加小心【4】。（5）髓内钉材料选择：如患者经济条件允许，尽量选择钛合金材料固定为佳，它有质量轻、组织反应小、不影响骨折愈合等优点。尤其是怀疑有交叉韧带损伤时，应用钛合金材料不影响行MRI检查，可以早期明确诊断及治疗。（6）根据骨折类型及固定牢固程度决定病人复诊时间，给与及时正确的康复指导练习。综上所述，髓内针固定治疗四肢长骨干骨折，可以避免传统切开复位内固定的软组织剥离及外固定架的并发症。具有操作简单、抗旋转力强、固定牢固稳定、手术创伤小、出血少、病人可早期功能练习、并发症少等优点，是目前诊疗肢长骨干骨折的最理想方法。
【参考文献】
1 罗先正，丘贵兴.髓内钉内固定.北京：人民卫生出版社，1998，136.
2 Finkemerier CG, Schmidt AH,Kyte RF, et al. A prospective, randomize stude of intrameduallary nails inserted with and without reaming for the treatment of treatment of open and closed fractures of the tibial shaft . J Orthop Trauma，2000,14:187-193.
3 Henley MB, Chapman JR, Agel J, et al. Treatment of type IIIA, and IIIB open fractures of the tibial shaft: a prospective comparison of unreamed interlocking intramedullary nails and half pin exterors fixators. J Orthop Trauma,1998,12:1-7.
4 Hahn D，Bradbury N，Hartley R,et al.Intrarnedullary nail breakage in distal fractures of the tibia.Injury 1996,27:323-327.
作者单位：101200 北京，北京市平谷区医院骨科