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【关键词】 PPH技术 重度痔
重度（Ⅲ、Ⅳ）痔是肛肠外科的常见病、多发病，长期依赖传统的西医治疗方法其效果都不十分满意，主要问题是术后并发症、复发率相对较高。1975年Thomson首次提出“肛垫下移学说”，赋予痔以现代概念，进而提出全新的痔治疗原则。1998年意大利学者Longo提出吻合器痔上黏膜环切术（PPH），我院从2004年5月起采用PPH术治疗重度痔48例，效果良好，现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组48例，男38例，女10例;年龄17～73岁，平均35.2岁；病程1～30年，平均4.7年；其中Ⅲ度痔32例，Ⅳ度16例，全部使用过药物治疗，10例做过手术切除，8例行硬化剂注射。患有严重糖尿病、高血压、心脏病患者不在本组范围内。
1.2 手术方法 术前2～3天行肠道准备，骶麻或腰麻下取截石位、侧卧位、屈膝位均可，会阴部皮肤及直肠腔内消毒，扩肛。术者用3把组织钳夹住肛管环向外牵拉， 使肛门张开和痔外翻，放入肛管扩张器并7号丝线缝扎固定。取出内蕊，插入缝扎辅助器，距齿状线2～4cm处将直肠黏膜用7号丝线进行荷包缝合1周，痔脱垂严重可做齿线上2.0cm双荷包缝合，两荷包线相距2cm。退出缝合器，旋开吻合器至最大位置，插入直肠内并使其钉钻头置入至荷包线口近端，结扎荷包线。带线器通过吻合器侧孔将线带出，向外牵拉并收紧吻合器，打开保险开关，击发吻合器，并使吻合器在关闭状态下静止30s，以做压迫止血，轻轻反旋吻合器3/4圈，有喷血者用可吸收线或1号丝线缝扎止血，检查切除黏膜的宽度和完整性。
2 结果及疗效观察
手术时间15～60min，平均20min，所有患者吻合均一次成功。术后感觉肛门坠胀7例。8～12天痔块基本萎缩，住院时间3～5天，无1例发生大便失禁、直肠肛管狭窄感染或肛周脓肿。术后6个月～3年无1例复发。
3 讨论
3.1 PPH的原理［1］ Longo提出PPH原理是通过切除肛垫上方的环状直肠黏膜脱垂带，同时阻断直肠静脉外面分支，减少黏膜下的血流量及黏膜脱垂，上提肛垫恢复肛管黏膜上的正常解剖结构，不破坏肛垫的正常生理功能。
3.2 PPH的优势和缺点 优点：（1）保留了肛垫结构，术后精细控便能力基本不受影响；（2）不切除肛门部皮肤及痔核、肛管及肛门部没有创面，疼痛明显少于传统手术；（3）住院天数明显短于传统手术，较快恢复正常生活；（4）手术时间明显缩短；（5）术后并发症较少，几乎无严重并发症；（6）短期内随访无复发。缺点：由于吻合器价格较贵，基层使用范围不广。
3.3 手术操作注意事项 （1）直肠黏膜下荷包缝合应采用2/0 Prolene线，避免牵拉过程中缝线拉断或组织损伤。（2）荷包缝合深度应均匀在黏膜下层，过深易损伤肠壁肌层，术后可出现肛门疼痛和便急症状。过浅易撕裂黏膜，导致悬吊不足。血管丛未能完全阻断，痔核萎缩不全易于复发。（3）荷包缝合线应在齿线以上约3～5cm。保证吻合口位于齿状线上约2cm，吻合口位置过低易损伤肛垫致术后吻合口出血。坠胀不适，影响肛管部精细感觉，位置过高，肛垫上移减弱，手术效果差。荷包缝合线位置过高深度过浅是术后疗效不佳的主要原因。（4）根据脱肛程度可做1～2个荷包缝合。如为单侧脱垂可于该侧另加1针缝合或半荷包缝合牵引。2针对称使切除该部位的黏膜更多些同时也使切除的黏膜宽度较为一致，悬吊较均匀。（5）女性患者于吻合器击发前需检查阴道后壁，防止阴道损伤及直肠阴道瘘的发生。（6）击发吻合器前后应于紧闭状态下保持20～30s，可达到压迫止血作用，吻合口活动性出血可用3/0吸收线“8”字缝合止血。
3.4 PPH手术并发症 主要有术后短暂性肛门排气失禁和便污，术后出血、尿潴留、直肠阴道瘘，吻合口黏膜下感染，盆腔感染等，与手术适应证的掌握、手术技巧及吻合器的不正确使用密不可分，但发生率低。
通过48例的观察，认为该术式疗效佳、操作简单、住院时间短、安全。与传统术式比较有减轻术后疼痛、减少术后出血、缩短术后出血、缩短病程、较好地保护肛门功能等优点。因此PPH作为一种简单易行、有效的手术值得推广。
【参考文献】
1 荣文舟.肛肠病手术技巧.北京：科学技术文献出版社，2007,17-19.
作者单位：湖南益阳，益阳市资阳人民医院肛肠科 湖南益阳，益阳市中心医院外科