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【中图分类号】R473.71【文献标识码】C【文章编号】1609-6614（2011）01-0058-02
胎盘残留多由胎盘粘连、胎盘植入所致,是引起产后出血的主要原因,主要与人工流产、引产和剖宫产增加有关。临床采用清宫、化疗等方法治疗效果不理想,且存在许多不良反应,严重者甚至切除子宫来保产妇性命。我科2008年3月—2010年4月采用中西医结合治疗产后胎盘残留的52例,痊愈率达100%，具有简便、无创伤、安全等优点。现介绍如下。
1临床资料
1.1一般资料52例中,年龄18～39岁,平均23.7±3.5岁;孕龄为14～41周,平均38.6±10.7周;孕产次为1～5次(平均2.2±0.4次)/1～2次(1.0±0.3次)。其中引产17例,早产8例,足月产27例，足月产中阴道分娩12例,剖宫产15例。胎盘粘连29例,胎盘部分植入23例,经病理诊断证实。残留面积最大198mm×203mm,最小30mm×26mm×25mm；出血量最多1550ml,最少150ml。伴腹痛45例。临床表现为胎盘剥离后检查不完整,或需人工剥离仍不完整,行清宫术后红色恶露持续时间长,B超检查、病理检查、血β-HCG均证实。
1.2方法米非司酮25mg晨起顿服,连用5天;另服用中药剂:当归10g,川芎10g,赤芍10g,蒲黄(包煎)10g,五灵脂(包煎)10g,茜草10g,红花10g,益母草20g,香附15g,牛膝6g,土茯苓30g。加减:血多者加地榆炭、汉三七;疼痛明显者加白芍、延胡索;气虚者加黄芪、党参;苔黄腻兼发热者加红藤、蒲公英。每天1剂,水煎服,煎取150ml,口服,每天2次,5天为1个疗程。服药前均做肝、肾功能及三大常规检查。每5天做子宫B超跟踪检查。
1.3疗效标准痊愈:红色恶露完全停止,B超检查宫腔内回声正常或无组织残留,血β-HCG正常；无效:红色恶露未止或突发产后大出血,B超检查宫腔内仍可见片状强回声,血β-HCG仍高于正常。
1.4结果本组病例80%以上在治疗停止1周内阴道流血停止,全部病例在2周内阴道流血停止。其中胎盘植入病例可见大块坏死胎盘组织排出,并经病检证实,血β-HCG正常,B超检查宫腔内无组织残留,为正常宫腔回声。1个月后随诊,全部病例仍无阴道流血,痊愈为100%。
2护理
2.1心理护理产后胎盘残留患者由于出血时间长,易产生紧张、焦虑等心理,对于胎盘植入患者,大量产后出血使患者恐惧。我们应向患者解释胎盘残留的病因及药物治疗的有关知识、疗效等，消除其不良情绪,以取得合作。有10例患者对多次抽血和B超检查不理解,通过向患者解释观察的意义,使其情绪稳定并乐意接受治疗。
2.2用药期间的观察及护理
2.2.1用药对象选择无急性、慢性器质性疾病,尤其是无心血管、肾上腺疾病及与内分泌有关的肿瘤、糖尿病、心脏病、高血压、青光眼,无肝肾功能异常者。
2.2.2药物不良反应的处理米非司酮的副作用主要以胃肠反应多见,往往表现为恶心、呕吐、腹泻、腹痛,安慰患者不要惊慌,随着药物在体内代谢排出,症状会逐渐消失,不能自行缓解的可在用药前后服用胃复安,腹痛严重者可给予杜冷丁或阿托品类镇痛解痉药;也有表现为发热、头晕，少数出现皮肤潮红及掌心发麻、全身瘙痒、风团状丘疹、四肢冰冷等,均行对症处理即可;发热的患者,测体温4次/d,服药前后2h禁食,用38℃以下温开水送服,以利吸收,防止药物失效。
2.2.3专科护理对于中孕引产及足月产经阴道分娩的,产后2h内,每30min观察子宫收缩情况、子宫硬度、宫底高度。产后2h,宫底高度在脐下二指,产后12h会慢慢上升,当第二天触摸时,可能在脐上。观察阴道流血和排出物,必要时留取标本送检。产后4～6h排空小便,膀胱充盈时子宫收缩不好。而产后胎儿娩出后腹压改变很大,若膀胱膨胀时,产妇可能感觉不到,因此要督促其排空小便。卫生宣教:禁止性生活1个月,避孕6个月,指导患者选择合适的避孕方法,1个月后复查,向患者强调复查的重要性,出血多随诊。3典型病例患者,女,28岁。2008年6月21日初诊。平产分娩3天,阴道出血量多。请中医科会诊，诊见：患者面色少华,肢倦体乏,少腹胀痛,压痛明显,汗出淋漓,大便干结,舌苔薄,舌体胖质淡,脉细无力。阴道出血量300ml/d;血β-HCG 58IU/L;B超显示:子宫166mm×115mm,子宫内见异常强回声,轮廓模糊,残留组织83mm×57mm大小。西医诊断:植入性胎盘。中医诊断:中气不足、瘀血阻于胞宫。治则:益气活血化瘀。用中西医治疗,方法同上;6月26日二诊:精神好转,汗出减少,阴道出血明显减少,腹痛改善,B超示:残留胎盘27mm×16mm,前方5剂。三诊:阴道出血消失,患者主诉阴道排出粘块状物,B超示:子宫96mm×44mm,轮廓清晰,宫内未见异常回声,复查三大常规及肝肾功能均正常,患者共服药3个疗程,痊愈。4讨论米非司酮是一种合成类固醇,其终止妊娠的机制是与孕酮竞争受体达到拮抗孕酮作用,解除孕酮对子宫的抑制,使子宫收缩，也能使体内孕激素不能发挥受体作用,从而使子宫处于一种激活的状态。它不但增加内源性前列腺素,使子宫产生收缩,宫颈成熟度扩张,而且增加子宫对外源性前列腺素的敏感性,使子宫收缩更强,具有抗着床,使蜕膜、绒毛膜组织变性坏死,促使宫颈软化,宫口的扩张［1］。人工流产后胎物残留胞宫,属中医“癥瘕”、“积聚”的范畴,辨证为瘀血内阻。《胎产心法》云:“恶血不去则好血难安,相并而下,日久不止”［2］。故治疗应以活血祛瘀为先,止血安宫为辅。方中用当归、川芎、红花、益母草、五灵脂活血祛瘀;加赤芍、蒲黄、茜草化瘀不伤正、止血不留瘀;香附理气调经;土茯苓解毒除湿抗感染;牛膝活血祛瘀、引药下行。诸药共用,活血祛瘀,止血安宫,调理冲任。中西药两者合用于产后胎盘残留取得良好的效果,成功率高,并可避免反复清宫的痛苦及宫内感染,值得临床推广。但对胎物残留较大,经服中药效果不显者,还需再次清宫。
【参考文献】
1时彩丽.米非司酮氨甲喋呤联合治疗异位妊娠的护理.护理学杂志,2002,17(9):713.
2张爱爱.少腹逐瘀疡加减治疗人工流产术后胎物残留17例临床观察.实用乡村医生杂志,2009,8(3):36.