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【摘要】 目的 探讨经鼻内镜手术治疗病变中鼻甲的方法和疗效。方法 90侧，56例病变中鼻甲患者，均采用鼻内镜手术治疗。结果 经6～12个月随访复查，治愈69侧，占76.67%;好转13侧，占14.44%;有效82侧，有效率为91.11%;无效8侧，占8.89%。结论 经鼻内镜对病变中鼻甲的正确处理有利于鼻内镜手术（术野开阔，便于手术）、避免术后中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连、减少了复查次数，对术后恢复和提高临床治愈率有重要意义。
关键词 鼻内镜中鼻甲 处理
在清除病变基础上对中鼻甲的矫治，对于保留鼻腔解剖功能、生理功能以及指导手术、防止并发症和促进术腔恢复均有重要意义。我科对90侧，56例中鼻甲有病变的患者行手术矫治，经随访观察，91.11%患者手术矫治后均能恢复正常形态和生理功能，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年3月～2003年3月我科收治的中鼻甲有病变的慢性鼻窦炎鼻息肉患者共56例90侧，其中双侧34例，单侧22例;男（29例）48侧，女（27例）42侧;年龄13～65岁。根据慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期标准 ［1］，Ⅰ型1期10侧，Ⅰ型2期14侧，Ⅰ型3期17侧，Ⅱ型1期6侧，Ⅱ型2期16侧，Ⅱ型3期21侧，Ⅲ型6侧。其中肥大型31侧，气化型22侧，反常曲线型19侧，息肉样变型18侧。主要临床表现为鼻塞、脓涕多或脓涕后滴、头痛、头闷胀、嗅觉减退、内眦、前额部疼痛等。CT影像特征主要参考冠状位CT扫描，特征为中鼻甲肥大、气化、反常曲线、第二中鼻甲、副中鼻甲等。
1.2 方法 手术采用直径4mm0°、70°国产天松牌硬性鼻内镜和手术器械，国产上海电动切割吸引器，日本SONY内镜显示系统。患者术前均做鼻窦冠状位CT片，根据CT扫描显示中鼻甲的病变类型和对窦口鼻道复合体通气引流状况的影响，以及术前鼻内镜检查所见，拟定手术方案。具体方法:1%利多卡因40ml加肾上腺素4ml棉片于鼻腔粘膜表面麻醉2次，2%利多卡因于蝶腭神经节阻滞麻醉及中鼻甲粘膜浸润麻醉。肥大中鼻甲:沿中鼻甲外侧面矢状切除外侧粘膜组织;对中鼻甲缘按以下原则处理:用中鼻甲剪略斜向后下切除部分中鼻甲，手术中忌用撕脱和圈套的方法。气化中鼻甲:用尖刀刺破中鼻甲气房后，去除中鼻甲气房外侧壁，保留内壁，最后处理中鼻甲缘。反常曲线中鼻甲:用咬钳咬住弯曲部，使中鼻甲骨粘膜下骨折，再向内侧移位，中鼻道填入明胶海绵或纱条将中鼻甲挤向中线固定。最后可以用切割吸引器修整创缘，使边缘整齐，有利于中鼻甲恢复正常形态。粘膜息肉样变或息肉形成者用切割吸引器进行粘膜整形，保留覆盖中鼻甲骨的正常粘膜组织。仅有粘膜肿胀可不必处理。
2 结果
90侧，56例患者均行鼻内镜手术，术后随访6～12个月，参照1997年《海口标准》 ［1］，治愈:症状消失，内镜检查窦口开放良好，术腔粘膜上皮化，无脓性分泌物。好转:症状明显改善，内镜检查见术腔粘膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成，有少许脓性分泌物。无效:症状无改善，内镜检查见术腔粘连，窦口狭窄或闭锁，息肉形成，有脓性分泌物。经6～12个月随访复查，治愈69侧，占76.67%;好转13侧，占14.44%;无效8侧，占8.89%;有效82侧，有效率为91.11%。
3 讨论
鼻窦炎的发生与窦口鼻道复合体的病变相关。复合体中中鼻甲异常，如炎症、息肉或解剖变异等，会影响相邻鼻窦的通气;妨碍前组鼻窦，如额窦、前筛窦及上颌窦的引流;妨碍鼻内镜下的手术操作;引起内眦、前额等部位的疼痛;影响术后复查;引起鼻腔粘连等。严格掌握中鼻甲手术的适应证，对病变中鼻甲的适当处理有以下优点:（1）术野开阔，便于手术。（2）病变切除彻底，特别是中鼻甲息肉样变者。（3）避免中鼻甲与鼻腔外侧壁或鼻中隔粘连。（4）增加鼻腔宽度，增加鼻通气。韩德民 ［2］ 报道目前尚有术者常规切除中鼻甲，虽然有以上优点，但临床随访中发现有以下并发症:（1）反射性头痛。（2）鼻中隔结节样增生。（3）鼻窦闭锁等。正确理解和掌握鼻内镜手术中病变中鼻甲的处理原则，对术后恢复和提高临床治愈率有重要意义。中鼻甲保留与否，应以是否有利于中鼻道的通气引流为原则，过分强调保留或切除中鼻甲无实际意义 ［3］。本组资料中90侧，56例患者，术前均做鼻窦冠状位CT片，根据临床症状和查体及CT扫描，均为手术适应证。术中按鼻内镜下中鼻甲的处理原则 ［2］ ，对不同类型病变中鼻甲进行矫形，即中鼻甲矫治术。其中有14侧为随访时补充处理。82侧术后均接受正规的随访，在随访中及时处理出现的譬如中鼻甲“漂移”、粘连、肉芽组织增生等现象。随访6～12月，中鼻甲基本恢复正常形态，原有鼻窦炎症状消失或基本消失。治愈69侧，占76.67%;好转13侧，占14.44%;无效8侧，占8.89%;有效82侧，有效率为91.11%。无效8侧，其中3侧为鼻窦炎 （Ⅲ型），中鼻甲解剖在以前手术时已经被破坏，2侧为中鼻甲息肉样变，为彻底清除病变组织，中鼻甲基本全切。3侧为鼻中隔严重高位偏曲，患者拒绝做鼻中隔矫正手术，随访时粘连明显，局部狭窄，影响通气引流。笔者在临床工作中，对病变中鼻甲的处理有以下体会:（1）治疗中鼻甲病变和纠正解剖变异，是防止术后复发的关键。仅有的粘膜肿胀可不必处理，息肉样变或息肉形成者则用切割吸引器进行粘膜整形，保留覆盖中鼻甲骨的正常粘膜组织;肥大者可切除部分粘膜-骨质;过度气化的中鼻甲气房，切除外侧部分，注意不要损伤中鼻甲内侧骨板和粘膜;仅有反向弯曲者用长组织钳自前向后夹持弯曲处向外侧翻转致骨折予以矫正。（2）阻止中鼻甲向外“漂移”:在行筛窦开放术时，采用改良筛窦开放术 ［4］ ，保留中鼻甲基板后下部分骨质以及中鼻甲前端根部，保持中鼻甲内侧面骨质的连续性，维护其固有支撑。术毕在中鼻道放置明胶海绵。（3）中鼻甲下缘与鼻腔外侧壁之间的距离在5mm以上。（4）鼻中隔高位偏曲挤压中鼻甲者，需做鼻中隔矫正术。在去除中鼻甲病变的基础上保留其正常形态和恢复其生理功能，是鼻内镜手术的宗旨。鼻内镜手术后鼻腔清理是相当重要的环节，其目的在于使鼻腔与鼻窦的手术创面迅速痊愈、上皮化，避免粘连，病变中鼻甲矫治后则清理方便简单，创面恢复快，清理时间短 ［5］。中鼻甲粘膜的转归与鼻窦炎的治愈率呈正相关，与鼻窦、鼻腔粘膜的病变范围、程度呈负相关 ［6］。掌握好病变中鼻甲手术的适应证和处理原则，在去除病变的基础上对中鼻甲矫治，不仅能恢复中鼻甲的正常形态和功能，而且可以提高鼻内镜手术的治愈率。
参考文献
1中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准（1997年，海口）.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33:134.
2 韩德民.鼻内窥镜外科学.北京:人民卫生出版社，2002，132.
3 孙正良.鼻内窥镜手术保留与切除中鼻甲疗效观察.中国内镜杂志，2002，8（12）:84.
4 李军.鼻内窥镜下筛窦开放术防止中鼻甲外移的处理.中华耳鼻咽喉科杂志，2001，36:226
5 张剑.鼻内窥镜手术中的中鼻甲处理.中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34（2）:98.
6 许春华.内窥镜鼻窦手术与传统鼻窦手术对中鼻甲及嗅觉的影响.耳鼻咽喉—头颈外科杂志，2001，8:74.
作者单位:046000山西省长治市人民医院耳鼻咽喉科
（收稿日期:2004-07-27）
（编辑新 竹）