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【摘要】 目的 探讨眼眶爆裂性骨折复视的手术治疗。方法 对外伤后出现复视及眼球内陷患者进行CT扫描，观察眼眶壁骨折及眼外肌受累程度，Hertel突眼计测量眼球内陷度数，同视机及三棱镜等眼肌学检查分析复视情况，采用前路经结膜或经睫毛下皮肤切口入路分离松解嵌顿及粘连的眼外肌，并用多孔聚乙烯眶内植入修复眶壁缺损，矫正眼球内陷。去除限制因素3个月后，用同视机及三棱镜分析复视及眼球运动情况，残余斜视采用眼肌手术或三棱镜矫正。结果 95例眼眶爆裂性骨折复视患者经眶壁骨折修复术治疗后，术后第一眼位无复视者84例(88.4%)，第一眼位有复视者11例(11.6%)。因第一眼位和功能眼位复视要求治疗者共14例(14.7%)，其中行眼外肌手术者6例，配三棱镜矫正8例。结论 眼眶爆裂性骨折所致的复视大部分可经过眼眶爆裂性骨折修复术得以矫正，少数下直肌或内直肌受损较严重者方需二次眼外肌手术或三棱镜矫正。
【关键词】 爆裂性骨折；复视；手术治疗
Surgical treatment of diplopia caused by blow-out fracture
ZHAO Hong,SUN Feng-yuan,LI Qing-ji,et al.
Department of Eye Tumor and Orbit, Tianjin Eye Hospital,Tianjin 300020,China
【Abstract】 Objective To evaluate the effect of surgical treatment on diplopia caused by blow-out fractures.Methods Reviewed and summarized 95 cases of blow-out fracture treated by surgery, which was taken CT scan to determine the degree of the fractures and extraocular muscle injuries. Analyzed the diplopia by extraocular muscle examination. Surgery was directed at freeing the adhesion or entrapment muscles and reconstituting the orbital shape and volume. 3 months after operation，analyzed the diplopia and movement of the eye ball. Remainder diplopia was rectified by extraocular muscle operation or tri.Results In 95 cases of blow-out fractures with diplopia,which were treated by orbital surgeries,84 cases without diplopia at the first eye location,11 cases with diplopia.14 patients asked for treatment for diplopia at first eye location or functional location.There were 6 patients were taken extraocular muscle surgery,and 8 patients were taken triple prism.Conclusion Orbital surgical management is an effective mean of diplopia caused by blow-out fractures.Most of them could be successful repaired,a small percentage of them which muscles were injured severity need muscle surgery or triple prism.
【Key words】 blow-out fracture;diplopia;surgical treatment
爆裂性骨折是常见的眼眶外伤，近年发生率有上升的趋势。由于该病所致的眶壁损伤及眼外肌的嵌顿与粘连，临床上出现不同程度的眼球运动障碍及复视。自2002年12月～2004年9月我科共收治115例眼眶爆裂性骨折患者，其中95例伴有复视或代偿头位，经眼眶手术得以治疗，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 天津市眼科医院住院患者，眼眶爆裂性骨折伴有复视或代偿头位的患者95例，其中男73例，女22例；年龄为5～54岁，平均28.5岁。致伤原因分别为拳击伤、钝器伤、车祸及爆炸伤等。
1.2 临床检查 95例手术病人均有不同程度的复视，9例有代偿头位，第一眼位33cm角膜映光正位伴周边视野复视47例，内斜5例，外斜14例，垂直斜视29例(其中8例合并有外斜)。部分病例术前接受糖皮质激素治疗或嵌顿眼外肌的牵拉治疗，但无明显疗效。
水平及冠状CT检查：单纯一壁骨折50例（眶下壁35例，眶内壁15例）；二壁骨折43例（内、下壁40例，下、外壁3例）；三壁骨折2例。
1.3 手术时间 伤后2周内手术者30例，2周～2个月者46例，2个月以上者19例。随访时间3～19个月，平均13个月。
1.4 检查方法 术前进行眼眶水平和冠状CT扫描，扫描层面厚2～5mm。检查裸眼视力及矫正视力，裂隙灯检查眼前节，检眼镜检查眼底。Hertel突眼计测量眼球内陷度数，角膜映光法检查眼位情况和眼肌运动情况，同视机及三棱镜等眼肌学检查分析复视情况。
1.5 治疗方法 所有病例行眶壁骨折修复术，将嵌顿到骨孔和疝入到上颌窦或筛窦的眼外肌复位。在骨孔前植入一块略大于骨折孔的多孔聚乙烯片，保护层光面朝向眶内。术后早期给予抗生素、激素治疗，并进行功能训练；3～6个月后酌情戴三棱镜矫正或行眼肌手术。
2 结果
依据术后患者的视力、眼位、复视和眼球运动情况判断手术疗效。
2.1 复视 术后1周内，由于软组织水肿，部分患者复视加重，2周以后复视症状基本稳定。术后随访3个月以上，第一眼位无复视者84例(88.4%)，第一眼位有复视者11例(11.6%)。因第一眼位和功能眼位复视要求治疗者共14(14.7%)例，其中行眼外肌手术者6例，配三棱镜矫正8例。
2.2 并发症 1例术后眼位上移，2周后恢复正常。5例眶缘可触及Medpon，其中1例有眼球运动阻挡感，给予部分切除，其余4例无其他不适，未予处理。2例有辐辏功能不足症状。12例眶上神经感觉异常，其中麻木感 8例，疼痛感4例。内眦部皮肤感觉异常5例。下睑退缩和巩膜暴露2例。3例术后出现高眶压，伴白细胞升高，经抗生素、激素治疗后治愈，恢复良好。无一例发生视力明显下降或丧失。无一例出现排出。
3 讨论
3.1 复视的原因 眼眶爆裂性骨折，复视和限制性斜视发生率为42.5%［1］，以往诊断为麻痹性斜视，给予神经营养药物保守治疗，3～6个月后以麻痹性斜视酌情行眼外肌手术，但相当一部分患者治疗效果不理想。随着影像技术的发展和应用，尤其是CT的普及，对外伤后复视和眼球运动障碍有了新的认识。外伤后复视的原因有：（1）外伤后眶内组织水肿，眶内压力增高致使眼球运动受限；（2）颅内损伤致使支配眼外肌的运动神经损伤；（3）眼外肌挫伤，水肿瘀血，或眼外肌断裂；（4）眼眶爆裂性骨折，眼外肌在骨折部位的嵌顿、粘连。由于眶内组织及眼外肌的水肿，瘀血所致的眼球运动受限，给予药物及物理治疗，水肿及血肿消退后，复视可逐渐消除［2］。运动神经损伤所致的麻痹性斜视给予神经营养药物保守治疗3～6个月后如复视仍不能消除可酌情行眼外肌手术或配三棱镜矫正。眼眶爆裂性骨折，眼外肌嵌顿和粘连则表现出持续的复视，并可合并有眼球内陷，早期行眼眶手术解除眼外肌的嵌顿和粘连，可有效恢复眼外肌的解剖结构，从而进一步恢复眼外肌的功能。
3.2 不同类型骨折表现不尽相同，预后不同 CT扫描显示眶壁呈塌陷性骨折，多以眼球内陷为主，可合并周边视野复视，受累肌与其拮抗肌极度运动时可表现出轻度运动受限，手术矫正眼球内陷，同时可矫正复视；但当肌肉向上颌窦移位，明显增粗变圆，与骨折片相接触，下转受限较上转受限更明显者则术后易出现下转功能欠佳(见图1)。线性骨折眶壁无明显扩大，而肌肉明显嵌顿则多以眼球运动受限为主，受累肌与其拮抗肌运动均明显受限(见图2)，受累肌由于眶骨的嵌顿及本身的钝挫伤而受损，术后容易遗留复视。
图1 CT扫描显示眶壁呈塌陷性骨折，下直肌明显增粗变圆，向上颌窦移位，下转受限较上转受限更明显（略）
图2 左眼眶下壁线性骨折，眶壁无明显扩大，下直肌嵌顿。眼球运动受限为主，受累肌与其拮抗肌运动均明显受限（略）
本组病例中行眼外肌手术者及配三棱镜矫正者均为下直肌功能不足，在内壁骨折患者中，虽有辐辏功能不足症状，但无明显复视主诉，而由于垂直融合能力较水平融合能力小，在下壁骨折时下直肌功能的轻度不足即可造成垂直复视，尤其是阅读位时更明显。
3.3 手术时机 对如何选择手术时机有不同的观点，一些学者认为手术实施应选择在伤后2周以上，其理由是眶内水肿已基本消除，利于手术操作。但目前多数学者认为手术时机应选择在伤后2周以内，特别是对于松解嵌顿的眼外肌具有重要的意义［3］。一般认为肌肉长时间嵌顿可使肌纤维的供血障碍导致纤维化，即使手术松解嵌顿的肌肉也不易改善症状［4］。本文病例中30例为伤后2周以内实施的手术者，除1例合并有下直肌断裂术后仍存在眼球运动障碍、复视外，其余29例均无复视主诉。46例为伤后2周～2个月的患者除2例复视无明显变化外，30例复视消失，14例仅周边残留复视。伤后2个月以上患者术中发现骨折孔周围有明显的白色机化组织，增加了手术难度，而且术后效果较差。因此我们认为只要有手术适应证者，应尽早实施手术。
3.4 术后残余复视与手术操作的关系 松解嵌顿和恢复眼外肌的解剖位置是手术消除复视的关键。操作时可使用组织钳或剥离子轻轻松解嵌顿的眼外肌，对于骨折裂隙较窄，肌肉嵌顿严重者，可先扩大骨孔，再游离肌肉，避免肌肉进一步损伤。分离时特别注意要使骨折线后缘与肌肉的粘连分离开，由于该处的位置较深，往往在手术操作时不易暴露，不能充分分离粘连的肌肉而影响手术疗效。为避免上述嵌顿肌肉松解不充分，手术时可用牵引线牵拉嵌顿肌肉，同时用手指探查触摸骨折与肌肉的粘连处，以手指的感觉证实肌肉是否存在粘连，以及肌肉的走行方向，判断是否松解成功。充分松解粘连、嵌顿的肌肉是术后消除复视的关键。
3.5 术后残余复视的处理 眼眶爆裂性骨折术后会出现暂时的复视加重，以抗炎、神经营养药物治疗多数3个月以后可消除，部分病人可有残余复视，6个月后仍不能消除者可酌情行眼外肌手术及配三棱镜矫正。术前进行详细的眼外肌检查，确定第一眼位斜视度并验光，根据斜视度大小决定有无眼外肌手术指征。手术原则是消除正前方和下方视野内的复视。手术指征：（1）水平斜视≥15△，垂直斜视≥10△；（2）正前方和下方视野(功能视野)内有不可克服的复视；（3）合并代偿头位。手术方法：根据斜视度的不同，受累肌麻痹程度不同可选择不同的术式。受累肌不全麻痹才可行受累肌的加强及拮抗肌的减弱，对受累肌完全麻痹可行肌肉联合术。本组病例中1例眶下壁骨折合并有下直肌断裂，行眶壁骨折修复术同时进行下直肌吻合术及下直肌缩短术。术后第一眼位复视消除，下转仍明显受限，待第二次眼外肌手术。1例伤后眼球内陷，垂直固定，CT显示眶下壁塌陷脱落于上颌窦，下直肌增粗与上颌窦内脱落的骨片粘连，术中发现下直肌肥大呈紫黑色，术后6个月下直肌功能不恢复，正前方上斜视，行下直肌缩短术后第一眼位正位，下注视15°范围内复视消除。
对于不具有手术指征或暂时不接受手术者可试用三棱镜治疗。三棱镜治疗的目的是解决视疲劳、复视等症状。其适应证为水平斜视<15△，垂直斜视<10△。方法是在屈光基础上加1/4～1/3三棱镜度，可分配在双眼上。垂直斜视：高位眼底向下，低位眼底向上。水平斜视：内斜底向外，外斜底向内。
4 结论
爆裂性骨折是一种严重的眼眶外伤，由于直接的组织损伤、移位，嵌顿而出现眼球内陷和复视。因病情轻重而表现不同，如骨折范围较大，眶内软组织、眶脂肪及眼外肌移位脱入副鼻窦，还可表现有明显的眼球凹陷。临床治疗以手术为主，分两个阶段进行：第一阶段为眶骨折修复术，手术目的是松解眼外肌及周围组织的嵌顿和粘连，恢复眼外肌的功能同时修复眶壁，恢复眶腔容积，矫正眼球内陷。第二阶段为残余复视的治疗，对于少数下直肌或内直肌受损较严重，眶骨折修复术后仍残余复视者，经详细的眼外肌功能检查酌情给予三棱镜矫正或行眼肌手术。
(本文图片见封三）（略）
【参考文献】
1 高鹤舫，兰宝森.眼眶爆裂性骨折的CT诊断.中华放射学杂志，1993，27：16-18.
2 Willman AL,Della Rocca RC,Spector S,et al.Steroids and orbital blowout fractures.Adv Ophthalmol Plast Reconstr Surg,1978,6:265-268.
3 Mommaerts MY,Casselman JW.Assessment of the damages by obital blow-out fractures.Acta Chir Belg,1993,93:201-206.
4 Hammer B, Ptein J. Correction of post-traumatic orbital deformities: operativetechniques and review of 26 patients.J Cranion Maxill of Ac Surg,1995,23:81-90.
(编辑：乔 晓)
作者单位： 300070 天津，天津市眼科医院