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【摘要】 目的 探讨经内侧结膜入路修复眶内侧壁骨折的手术安全性和可行性。方法 对2000年1月～2004年1月收治的42例（42眼）眼眶内侧壁骨折患者的临床资料进行回顾性分析，包括单纯内壁、复合内壁和下壁骨折的类型。男30例，女12例，年龄15～56岁，平均30岁。术后眼眶内陷程度≤2mm，以无复视作为修复成功的标准。结果 所有修复手术均一次成功，随访5～24个月（平均9.2个月），术后24眼未出现眼球内陷，16眼眼球内陷程度在0.5～1.0mm之间，2眼眼球内陷程度达1.5mm，术后未有临床意义的眼球内陷程度≥2mm者出现。术后只有4眼视近时有复视，38眼（90.48%）无复视。结论 经内侧结膜入路为修复单纯的眼眶内侧壁骨折提供了一个安全可行的手术方法。如果合并下侧壁骨折可经下结膜入路，可成功完成复合的内侧、下侧眼眶壁骨折的手术修复。
【关键词】 眶骨折；结膜入路；眼眶手术
Repairing the medial orbital wall fracture with medial transconjunctival approach
CHEN Jin-chang,DONG Xiao-ming,LI Yu-zhen,et al.
The Second Peoples Hospital of Jingdezhen,Jingdezhen 333000,China
【Abstract】 Objective To explore a safe and feasible surgical approach for repairing the medial orbital wall fracture,with the medial transconjunctival approach.Methods From January 2000 to January 2004,42 consecutive patients (42 eyes),with the diagnosis of medial orbital wall fracture were retrospectively evaluated,42 consecutive patients with a isolated medial or a combined medial and inferior orbital wall fracture.30 men and 12 women,the patient ages ranged from 15 to 56 years old (mean 30 years old),postoperation,surgical success was defined as enophthalmos≤2mm and no diplopia.Results All operations were succeed by only one time.The patients were followedup for 5 to 24 months(mean 9.2 months).Postoperatively,24 patients showed no enophthalmos,the enophthalmos ranged from 0.5～1.0mm in 16 patients and 1.5mm enphthalmos was noted in 2 patients.A clinically significant enophthalmos≥2mm was not found,only 4 patients had diplopia with looking close shot.38 patients showed no diplopia.Conclusion The medial transconjunctival approach provides a safe and feasible surgical approach for managing a isolated medial wall fracture.When combined with the inferior transconjunctival approach,a combined medial and inferior orbital wall fracture can be successfully repaired.
【Key words】 orbital fractures;transconjunctival approach;orbital surgery
眼眶内侧壁骨折是外伤性眼球内陷、复视的主要原因之一，其诊断率由于影像学的发展也不断提高。其手术入路有很多，但经内侧入路依然是个挑战。2000年1月～2004年1月我院共收治眼眶内侧壁骨折（包括单纯内壁、复合内壁和下壁骨折的类型）42例（42眼），均采用内侧结膜入路修复，现将资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年1月～2004年1月共收治眼眶内侧壁骨折患者42例（42眼），男30例，女12例。年龄15～56岁，平均30岁。右28眼，左14眼，单纯内侧壁骨折17例，复合内壁和下壁骨折25例。手术均在伤后7～43天之间施行，术前有15眼（35.71%）眼球内陷程度≥2mm，术前14眼（33.33%）在视远有复视，30眼（71.43%）视近有复视。
1.2 手术操作方法 患者全麻安静后，常规消毒铺巾，暴露手术野。在内侧球结膜和泪阜处注射2%的利多卡因（利多卡因20ml中加入1‰的肾上腺素20滴），用棉片保护角膜，作距角膜缘约7mm的弧形结膜切口，用缝线牵开结膜瓣，剪开结膜上缘和下缘来延长切口至穹隆部，长约15～18mm。用Stevens剪刀前后方向钝性分离到后面的泪嵴上。用脑压板拉开眼眶软组织，更深层次的分离直到剪刀尖部触到后部的泪嵴。在后部泪嵴能确认的情况下，暴露眶内壁的骨膜。用15号刀片在上下方向切开眶内侧壁骨膜，并向后达到后部的泪嵴。进一步小心分离后部眶骨膜，直到骨折的边界完全暴露出来。如果局部出血多，则以骨蜡或电灼的方法止血。在一些较大的内侧壁骨折包括内侧壁下部分骨折和合并下壁骨折的病例中，沿原结膜切口向下穹隆部延长到外眦部，下睑向下牵引达眶下缘，沿泪囊凹眶缘水平切开骨膜，并将切口扩大到外眦，轻轻分离眶下壁骨膜，暴露骨折位置。骨折的大小被尽量暴露出后，植入Medpor薄片修复骨壁缺损和建立眶架支撑。行牵拉试验确认无肌肉嵌顿，结膜用6-0可吸收线缝合。
2 结果
本组病例均一次手术修复成功，患者术后均随访5～24个月（平均9.2个月），手术前用Hertel眼球突出计测量伤眼和正常眼的比较发现，从2mm眼球突出到3mm眼球内陷不等。15眼（35.71%）眼球内陷程度≥2mm。术后，24眼未出现眼球内陷，16眼眼球内陷程度≤1mm,2眼眼球内陷程度为1.5m，术后有临床意义的眼球内陷程度≥2mm者未出现。术前14眼（33.33%）在视远有复视，30眼（71.43%）视近有复视。28眼（66.67%）有不同程度的视力下降或减退，术后所有的患者视远无复视，只有4眼（9.52%）视近时有复视。26眼（61.90%）视力提高，16眼（38.10%）视力无明显改变。未见球后出血、视神经损伤及术后感染。
3 讨论
随着交通事业及体育运动的发展，爆裂性眶壁骨折的发病率逐渐增多。在爆裂性眶壁骨折中，约20%为单纯内壁骨折或眶底（下壁）骨折合并内壁骨折［1］，并且一些研究表明眼眶内侧壁骨折在外伤性眼球内陷中占主要地位［2］，但眼眶内侧壁骨折仍然很容易被忽视，随着高分辨率CT扫描在临床的运用，大大提高了眼眶内侧壁骨折的诊断率，眶内侧壁骨折才逐渐受到更多的重视，其手术方法也有了不断改进。
传统的眶内壁骨折修复术，自内眦皮肤入路，皮肤切口大（至少2.5cm），并发症多，且会留下醒目的瘢痕。在鼻内镜下，经耳鼻喉通道入路，也曾有报道［1，3］，但提供的手术视野太小。对重建眶内侧壁均不能达到满意的效果。本组42例42眼眶内侧壁骨折患者均施行内侧结膜入路，其中25例复合内壁和下壁骨折联合经下结膜入路的方法。经内侧结膜入路的手术方法在暴露内侧眶壁时，其切口从纤维密集的地方经过，提供了一个相对无血管区［4］，手术平面从Hormers肌和眶中隔向后到泪囊之间经过，既不会使Hormers肌损伤，又保持了泪道的完整，同时还避免了内直肌的损伤。棉片和脑压板的使用，在整个过程中保护眼球。切口可沿结膜内侧面的上下穹隆部延长，当需要暴露内侧壁下部分或下壁时，切口很容易延伸下来。本研究中证实，经内侧结膜入路修复眶内侧壁骨折有很好的效果。在术前，14眼（33.33%）视远有复视，30眼（71.43%）视近复视。15眼（35.71%）有临床意义上的眼球内陷≥2mm，术后，所有眼视远时均无复视，只有4眼（9.52%）视近时有复视。在随访的所有患者中未发现有临床指征意义的眼球内陷≥2mm者。
因此，经内侧结膜入路在单纯眶内侧壁骨折的修复中，提供了安全可行的手术方法和好的手术效果，如结合下结膜入路的方式，则大的眶内侧壁骨折和复合的内侧壁合并下壁骨折都能成功地得到修复。
【参考文献】
1 宋维贤，王景礼.鼻内窥镜下经筛窦行眶内壁骨折整合术.眼科,1999,8(2):96-97.
2 Nolasco FP, Mathog RH. Medial orbital wall fractures: Classification and clinical profile.Head Neck Surg,1995,112:549-556.
3 邵献国,陈国庆.鼻内窥镜下经筛窦治疗爆裂性眶内壁骨折.耳鼻咽喉-头颈外科,2000,7(3):138-140.
4 Jacono AA, Moskowit ZB. Alloplastic implants for orbital wall reconstruction. Facial Plast Surg,2000,16:63-68.
(编辑：夏 琳)
作者单位： 333000 江西景德镇，景德镇市第二人民医院眼科
200003 上海，第二军医大学附属上海长征医院眼科