曲安奈得治疗视网膜静脉阻塞性黄斑水肿的临床观察

【摘要】  目的 观察评价曲安奈得治疗视网膜静脉阻塞性黄斑水肿的疗效和安全性。 方法 22例25眼次（1例1眼曾2次注射, 1例1眼曾3次注射）视网膜静脉阻塞性黄斑水肿患者。给予玻璃体腔注射曲安奈得0.1 ml（4 mg）；根据不同病情和荧光素眼底血管造影（FFA）选择视网膜光凝。随访1~6个月，观察视力、眼压、前房反应、晶体及眼底改变和FFA。结果 所有患者视力均有不同程度提高，其中1例病史3年的患者从0.1到0.5，有4例出现眼压升高，2例局部滴降眼压药、1例加用口服药、1例行小梁切除术后控制，3例出现假性眼内炎。黄斑水肿均有减轻。结论 曲安奈得玻璃体内注射可以改善视网膜静脉阻塞性黄斑水肿并提高视力，个别出现眼压升高和假性眼内炎以及复发，尚需进一步观察长期疗效和安全性。

【关键词】  黄斑水肿；曲安奈得；疗效

   Evaluation of therapeutic effects of triamcinolone acetonide for treating macular edema of retimal vein obstruction

    JIA Wancheng, WANG Cuihong, WANG Jing,et al.Department Ophthalmology of Fengxian Central Hospital, Shanghai 201400, China

    ［Abstract］  Objective  To observe and evaluate the therapeutic effect and security of triamcinolone acetonide（TA） for treating macular edema of rentinal vein obstruction.

    Methods  22 patients （25 eyes） with macular edema of rentinal vein obstruction （One had been injected twice, another three times.） were treated with intravitreous injecting with 0.1 ml（4 mg） triamcinoione acetonide.Retinal laser was applied according to various clinical symptom and fundus fluorescein angiography （FFA）. During 1~6 months followup, the visual acuity, intraocular pressure, fundus  inflammation in anterior chamder, lens and FFA were observed.

    Results  The visual acuity of all the patients had been improved in varying degrees, one was from 0.1 to 0.5 （The patient has had the disease for 3 years.）.Elevation of intraocular pressure occurred in 4 patients, in which two patients’ intraocular pressure were controlled by eyedrops, one patient by additional oral medicine and another by trabeculectomy. 3 patients got pseudoophthalmia. Macular edema was improved in all patients.

    Conclusion  It’s an effective and safe way to treat macular edema of retinal vein obstruction by TA and laser. The presence of elevation of intraocular pressure, pseudoophthalmia, recurrence in only few patients need longterm followup to observe the therapeutic effect and security.

    ［Key words］  macular edema; triamcinolone acetonide; efficacy

    黄斑水肿是视网膜静脉阻塞导致视力下降的主要原因,因损害中心视功能造成严重视力障碍，长期的黄斑水肿还会导致永久性视力丧失，甚至引起黄斑裂孔，且尚无好的治疗方法而备受关注。近来国内外陆续报道曲安奈得（triamcinolone acetonide,TA）玻璃体内注射可使黄斑水肿减轻或消退［1~3］，我们自2004年8月~2006年9月进行了玻璃体内注射TA,结合进行激光光凝治疗视网膜静脉阻塞性黄斑水肿，现将结果报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  2004年8月~2006年9月在我科就诊，经眼底荧光血管造影（fundus fluorescein angiography FFA）检查明确诊断的黄斑水肿22例25眼次（1例1眼曾2次注射, 1例1眼曾3次注射）。其中视网膜中央静脉阻塞14例（17眼次），视网膜分支静脉阻塞8例8眼。患者年龄46~82岁，平均59.63岁，男9例9眼，女13例16眼次。

    1.2  检查项目  所有患者用国际标准视力表常规检查裸眼视力及矫正视力、近视力，非接触眼压计眼压测量，美多丽滴眼液散瞳后裂隙灯显微镜眼前节及+90D前置镜眼后节检查，FFA检查，有2例进行了光学相干断层扫描检查。

    1.3  治疗纳入标准  （1）双目间接检眼镜及裂隙灯+90D前置镜检查发现黄斑水肿和（或）囊样水肿。（2）FFA检查显示黄斑水肿。（3）糖尿病患者血糖≤8 mmol/L，血压<150/90 mm Hg。（4）无青光眼病史，眼压<21 mm Hg。注药治疗前冲洗泪道，抗生素眼液点眼3天，4~6次/d，需视网膜光凝者先行下方视网膜光凝。

    1.4  方法  治疗时在手术室按内眼手术常规消毒，爱尔卡因表麻，根据术中不要遮挡显微镜视线，患者右眼在颞下、左眼在鼻下2%利多卡因结膜下浸润麻醉，做穹隆为基底的结膜瓣，角膜缘后4 mm向球心垂直进针（29 G超细针头，美国BD公司），防止损伤晶体，手术显微镜下看到针头后向玻璃体内缓慢注入40 mg/ml的TA混悬液（意大利BristolMyers Squibb公司）0.1 ml,快速出针后压迫针孔，根据情况是否行前房穿刺，结膜瓣电凝粘合，结膜下注射庆大霉素2万u+地塞米松2.5mg，结膜囊涂典必殊眼膏加眼罩包眼，半坐位4~6 h，夜晚睡眠侧卧位。术后全身应用抗生素3天，妥布霉素和氧氟沙星滴眼液滴眼1周，术后前3天检查视力、眼压、裂隙灯观察创口、前房，散瞳后查晶体、玻璃体炎性细胞及TA药液、眼底等情况。第1个月内每周检查1次，以后每月1次。

    2  结果

    术后所有患者黄斑水肿逐渐减轻或消退,视力均有不同程度改善提高。有15眼术后第1天即有视力提高，术后1个月内视力提高明显，之后变化不显著，3个月后有少数患者视力开始下降。有1例视网膜中央静脉阻塞行视网膜全光凝后3年的患者，注药后视力从0.1恢复到0.6,术后5个月又下降为0.1,再次注药又恢复到0.4，6个月后视力再次降为0.04,第3次注药后视力升高稳定到0.3。眼压有4例升高，其中2例升高大于50 mm Hg，但患者只有轻度的眼胀，均无眼痛、头痛、恶心等高眼压症状；2例局部滴降眼压药控制，1例加口服降眼压药控制，1例行小梁切除术后控制；2例分别于术后3天、6天发现前部玻璃体混浊，视力均从0.4下降为0.2，给予庆大霉素2万u+地塞米松2.5 mg球旁注射，隔日1次，注射3次后，玻璃体混浊1周后逐渐消退，视力提高,术后1个月视力分别从术前的0.1和0.2升高为0.6和0.4；另1例术后第4天发现后部玻璃体混浊，视力从0.2下降为0.1，疑似感染或假性眼内炎，给以庆大霉素2万u+地塞米松2.5 mg球旁注射，每日1次，注射2次后，玻璃体混浊加重，无眼痛等刺激症状，眼前节正常，视力下降为0.04，遂行眼球穿刺抽取玻璃体0.1 ml,做细菌和真菌培养，同时给予万古霉素1 mg玻璃体内注入，术后全身应用抗生素、激素3天，妥布霉素和氧氟沙星滴眼液滴眼1周，术后1个月玻璃体混浊消退，视力升高为0.5，细菌和真菌培养7天均为阴性；有2例并发黄斑板层裂孔的患者术后均消失。

    3  讨论

    黄斑水肿是由于视网膜血管通透性增加而表现为黄斑区视网膜下液体积存，它的发生、发展是多因素参与的复杂的病理过程，具体机制尚不清楚，但主要是视网膜屏障功能的破坏而导致。TA是一种长效糖皮质激素，能抑制细胞免疫，减轻炎症及毛细血管的扩张，维持毛细血管的通透性，稳定血房水屏障，而起到治疗作用［3］。TA最早用于关节病和皮肤科疾病的治疗，2001年国外首报用于黄斑水肿的治疗［1］。我们根据患者原发病的不同，FFA发现病情需要视网膜光凝，先给以激光黄斑区的格栅样光凝和（或）视网膜光凝，然后再给以TA玻璃体内注射治疗，这样可以阻止病情的进一步发展，有效地预防视网膜新生血管的形成，也控制了原发病的病情。

    玻璃体内注射TA的并发症主要有手术操作和药物进入眼内的毒性危害,手术感染仍是对患者和医生最大的风险,Moshfeghi等［4］报道其眼内炎的发生率为0.87%。本组患者均采用内眼手术前的准备，治疗中按内眼手术操作，仍有3例假性眼内炎的患者，只有视力下降，无眼痛等刺激症状，眼前节正常，2例未做玻璃体病原体培养，1周后恢复；另1例做了玻璃体细菌和真菌培养为阴性，并给予球内注射抗生素后恢复；考虑这3例可能为无菌性假性眼内炎，是对活性物质、防腐剂、药物内赋形剂或混悬液中其他物质的不良反应所致。手术操作可能带来的视网膜脱离和玻璃体积血均未出现。TA在眼内的不良反应主要为眼压升高和白内障，本组有4例眼压升高，3例药物控制，1例手术，但眼压升高的时间不均衡，2例术后40天出现，1例术后60天，1例术后70天出现，因而患者定期的眼压测量非常必要。另外眼压的升高与反复注药关系不大，本组1例3次注药的患者，第一次注药后做了前房穿刺，有少许药液进入前房而引起眼压升高，可能是药物阻塞房角所致，后2次注药均未行前房穿刺眼压也未升高。在观察的病例中未发现白内障的发生或白内障的明显发展现象。

    玻璃体内注射TA结合激光光凝，可以有效地治疗视网膜静脉阻塞性黄斑水肿，虽然有的持续时间较短，但再次注射同样有效，同时有效的预防了病情的进一步发展和黄斑裂孔发生的可能性。另有2例黄斑板层裂孔的患者术后均消失，机制尚不清楚。个别出现眼压升高和假性眼内炎以及复发，尚需进一步观察长期疗效和安全性。由于我们治疗的病例少，观察的时间也较短，因而其确切的疗效、重复治疗的安全性等尚需大样本、长期的观察才能确定，所以应用要谨慎，应严格掌握应用指征，防止滥用。

【参考文献】
  1 Antcliff RJ,Spalton DJ,Stanford MR,et al. Intravitreal triamcinolone for uveitic cystoid macular edema:an optical coherence tomography study,Ophthalmology,2001,108:765772.

2 Jonas JB,Kreissig I,Sofker A,et al.Intravitreal injection of triamcinolone for diffuse diabetic macularedema.Arch Ophthalmol,2003,121（1）:5761.

3 刘谊,严密. 曲安奈得玻璃体腔注射的临床应用.中华眼底病杂志,2003,19:263265.

4 Moshfeghi DS,Kaiser PK,Scott IU,et al.Acute endophthalmitis following intravitreal triamcinolone acetonide injection.Am J Ophthalmol,2003,136:791796.

作者单位：201400 上海，上海市奉贤区中心医院