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【摘要】 目的 介绍真菌性角膜溃疡出现那特真及阿托品眼药过敏的临床鉴别。方法 对出现的过敏症状进行治疗。结果 患者均恢复好。结论 在运用那特真和阿托品治疗真菌性角膜溃疡时，出现过敏要注意鉴别诊断和处理要点，以便更准确地治疗真菌性角膜溃疡。
【关键词】 那特真眼药；阿托品眼药；真菌性角膜溃疡；
变态反应真菌性角膜溃疡发病的原因很多，这几年随着现代科学的发展，隐形眼镜的普及，发病率有上升的趋势。现将我们在治疗中使用那特真及阿托品眼药引起过敏的病例介绍如下。
1 临床资料
例1，患者，男，46岁。工作时左眼不慎进入异物，出现左眼异物感，红肿，疼痛等症状；5天后发现瞳乱变白，第10天我院门诊以左眼角膜溃疡诊断收住入院。查体：一般体检（-）。眼部检查：左眼视力为眼前手动，眼睑肿胀，结膜充血（+++），角膜除周边1.5 mm呈伪足外均为乳白色混浊，表面有黏脓样牙膏状分泌物。裂检下隐约可见虹膜根部，前方未见积脓，其后界窥不清。组织刮片检查真菌（+）。入院局部用那特真、普芬眼药1次/h滴眼，用药后病情明显好转，眼局部分泌物减少，坏死组织逐渐脱落。检查见角膜溃疡面积减少，周边明显清晰，眼睑肿胀消失，结膜红肿减轻。入院15天后，患者自感用那特真眼药后局部刺激症状加重，眼部红肿，疼痛加剧，并出现类似于上感的症状，检查见前房有乳白色渗出液，即停用那特真眼药，加用福路新静注，口服强力银解片，3天后前房渗出物基本吸收，7天后眼部红肿、疼痛症状好转，但角膜混浊溃疡面好转进展较慢，即于用药1个月后再次使用那特真眼药，用药后患者立即出现眼部刺激症状，并逐渐加剧，检查见结膜充血，角膜周边清凉部位明显水肿，并于次日出现眼睑红肿，前房有乳白色液体渗出，考虑系对那特真眼液过敏所致，立即停药，改用乐免敏眼液3次/d滴眼，口服维生素K1，扑尔敏，潘生丁，7日后上述症状减轻，前房积液吸收，2个半月后，角膜溃疡基本修复，但角膜中央仍呈乳白色混浊，6个月后进行穿透性角移，术后视力0.7。
例2，患者，女，32岁。因病毒性角膜炎长期滥用抗生素及皮质激素治疗引起右眼真菌性角膜溃疡。临床体征：右眼结膜充血（+++），角膜除四周约2 mm较清亮外，其余均为灰白色不透明微隆起的混浊，在病灶周围有一圈炎性组织浸润的反应环。病灶下方有一明显的分界沟，从周边透亮的角膜可见内皮皱褶，其后界窥不清，组织刮片检查真菌（+），入院后局部用那特真、普芬滴眼液1次/h，迪非滴眼液3次/d滴眼，1%阿托品1次/d滴眼，配合静点达扶康及维生素C等，用药后病情明显好转，角膜周边水肿比以前减轻，内皮皱褶消失，且坏死组织脱落明显，反应环缩小，分界沟变浅，但约7天后，患者眼睑红肿，有烧灼感，且伴有眼下睑皮肤小红疹，随着用药逐渐加重，经讨论怀疑是阿托品眼药过敏，停用阿托品后上述症状被抑制，灼烧感明显开始减轻，四、五天后小红疹结痂，并配合中药外洗（方剂为：鱼腥草、艾叶、黄芩、蒲公英等），约20天后打开第二瓶那特真滴眼液，用药2天后患者自感眼部刺激症状加重，眼部红肿，疼痛加剧，左眼睑红肿比以前明显加重，查角膜病灶周围炎性浸润明显增强，角膜水肿比以前加重，病灶下放的分界沟变深，内皮皱褶出现，前房渗出不明显，疑为那特真滴眼液过敏，即停用那特真，中药局部外洗及口服，7天后眼部红肿、疼痛症状好转，以局部普芬点眼，碘酒烧灼溃疡面，静脉及结膜下注射达扶康等对症保守治疗，6个月后来院复诊，左眼角膜白斑，视力为0.2。建议患者做角膜移植手术。
例3，患者，女，24岁。因戴隐形眼镜引起左眼异物感、痛，视物模糊不清5天，门诊以“左眼角膜溃疡”诊断收入院。查体：一般检查（-）。眼部检查：左眼视力0.1（戴镜视力），眼睑轻度肿胀，结膜充血（++），睫状充血（++），角膜中央可见大小约3.0 mm×4.0 mm不规则的乳白色混浊，四周呈伪足样改变，从周边透亮的角膜隐约可见，前房深浅正常，房水（±），瞳孔居中，对光反应存在，余后界窥不清，组织刮片检查真菌（+），入院后局部点普芬眼液1次/h滴眼，那特真眼液1次/2 h滴眼，迪非眼液3次/d滴眼，1%阿托品眼液1次/d滴眼，静点达扶康治疗，次日查房，患者自感疼痛明显好转，7天后，角膜溃疡处明显好转，但眼睑皮肤红肿并可见粉红色的小疹子，随着用药眼睑皮肤上述症状加重，面积逐渐扩大，以下眼睑扩大为主，我们考虑为阿托品过敏，停用阿托品并配合中药外洗，症状约7天后完全消失，皮肤恢复正常，45天后，角膜面坏死组织全部脱落。出院检查：结膜充血（+），角膜中央混浊，四周清亮，左眼戴镜视力0.1，前房浅，晶体混浊，眼底窥不清，眼压21 mm Hg，建议做白内障摘除手术。
2 鉴别
两种药物鉴别比较见表1。
3 讨论
那特真眼液是一种广谱抗真菌药，据报道出现过1例球结膜水肿和充血的病例，而未出现过前房渗出的报道。我们认为，这2例患者所出现的症状应属于用药后的过敏反应。因为当机体受到抗原刺激后，1～2周即产生相应的抗体，此时所出现的过敏反应较短，临床症状较轻，而当机体再次受到相同的抗原刺激时，则很快产生比前次快而强的超敏反应。这2例患者首发症状出现于用药1～2周后，此时由于生物活性介质的作用，局部血管扩张，腺体分泌增多，致使眼睑红肿，前房渗出等症状产生；停药1个月后再用则症状出现快而猛，这与过敏反应及超过敏现象所需时间及症状相符，同时应用抗过敏药物治疗则症状明显缓解也是一种有利的佐证。表1 两种药物鉴别比较
阿托品是眼科常用的一种抗副交感神经的散瞳药物，临床出现过敏的报道较多。一般用药后出现皮肤、口腔干燥，皮肤潮红、发热，甚至出现皮肤小红疹等，停药后自行消退，必要时用中药等外洗对症处理，此次报道目的主要是与那特真眼药在同一病种中的鉴别及处理。
那特真眼药临床应用范围有限，其价格昂贵，作为医生应尽量掌握好应用的范围及适应证，经过这几年40多例临床病人的观察，我们认为：只要角膜溃疡从临床体征上符合真菌性角膜溃疡的表现，在病变区刮片真菌（+），就应尽早应用那特真眼药，因其表面的杀菌力较一般抗真菌药强，在粗糙的角膜溃疡面黏附力好，但其穿透性较其他药弱，所以一般配合局部用普芬点眼，必要时达扶康静点及结膜下注射。在那特真治疗时，因那特真对眼睑侵袭力较强，常出现眼睑轻度肿胀或轻度红肿，一般无需停药，主要观察角膜用药前后的变化。在护理方面，应做到每日晨起冲洗结膜囊，擦洗角膜溃疡面，使药物充分接触角膜溃疡面，更好的发挥作用。在临床工作中，对那特真眼液的局部过敏反应要有所重视，以便及早治疗，减少患者痛苦。
阿托品眼药是眼科常用的散瞳药，主要用于虹膜睫状体炎、巩角膜炎、角膜溃疡等眼病。在滴阿托品眼药时，为防止不良反应，点眼时应压迫泪囊，防止药液经鼻内管入鼻咽而吸收中毒。在临床应用中，本品不宜长期点眼，易引起过敏性睑缘炎和结膜炎。有青光眼因素及40岁以上浅前房患者禁用。
作者单位：710061 陕西，西安同济医院