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【摘要】 目的 探讨传统球后麻醉与现代表面麻醉在非超声乳化白内障摘除术中的麻醉效果及并发症。方法 对我院2006年1月—2008年12月白内障323例患者共341只眼进行临床观察，119只眼采用传统球后麻醉，222只眼采用现代表面麻醉，经统计学检验两组麻醉方式成功率及满意度差异无显著性(χ2 =0.945，P>0.05)，术后视力差异无显著性(χ2 =0.35，P>0.05)，手术时间缩短(球后组45.36min，表面麻醉组37.20min)，术后并发症发生率表面麻醉组明显低于球后组，差异有显著性(χ2 =29.31，P<0.01)。结果 两种麻醉方法均可达到满意麻醉效果并成功施行手术,表面麻醉组并发症发生率较球后组低。结论 表面麻醉作为一种痛苦小、并发症少且简单安全的麻醉方式值得推广。
【关键词】 表面麻醉;球后麻醉;非超声乳化;白内障囊外摘除术
白内障作为一种全球最常见的致盲性疾病之一，手术治疗为最主要而有效的治疗方法，经过几十年的发展，白内障手术在术式及麻醉方式上不断改进，传统的球后麻醉已逐渐被简单安全的表面麻醉所取代。现对本科2006年1月—2008年12月白内障摘除术341只眼(其中球后麻醉119只眼，表面麻醉222只眼)的麻醉效果及并发症比较对照。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 采用非随机临床对照研究方法。2006年1月—2008年12月对341只眼实行了白内障囊外摘除联合人工晶体植入术,其中119只眼为球后麻醉下进行，222只眼为表面麻醉(上直肌牵线采取球结膜下麻醉)下进行。术前行白内障常规检查。手术方式均采用反眉弓小切口白内障囊外摘除+人工晶体植入术，晶体采用硬性后房型人工晶体。两组资料在年龄、性别、术前视力等方面差异无显著性，具有可比性。见表1。表1 两组一般资料比较注：核硬度分级采用Emery核硬度分级标准，球后麻醉采用2%利多卡因等量混合0.75%布比卡因，表面麻醉采用盐酸奥布卡因滴眼液(倍诺喜滴眼液，日本参天株式会社生产)
1.2 麻醉方法
1.2.1 球后麻醉 嘱患者注视鼻上方，以5号针头在下眶缘外1/3与内2/3交界处皮肤进针，向后向上指向眶尖部缓慢进针，约3.5mm，回吸无血后注射利多卡因与布比卡因混合液2ml，拨针后压迫眼球1min。
1.2.2 表面麻醉 冲洗结膜囊后，置开睑器前结膜囊内滴用盐酸奥布卡因1～2滴，5～10min 1次，共2～3 次，术中根据患者疼痛情况可追加(倍诺喜的起效时间为16s，麻醉持续时间平均为13min51s)。
1.3 手术方法 麻醉成功后，制作上穹隆为基底的结膜瓣，角巩膜缘12点位后界2mm处制作反眉弓形隧道切口，角膜透明区9点位制作辅助穿刺口，3.2mm穿刺刀穿刺进入前房，环形撕囊，同步水分离核与皮质，扩大角巩缘切口，晶体圈配合调整钩“抱球式”取核，注吸干净晶体皮质观察后囊膜是否完整，植入人工晶体于囊袋内或睫状沟内，间断缝合切口1～3针，球结膜下注射庆大霉素+地塞米松，包扎术眼。
1.4 麻醉效果判定 (1)结膜、巩膜、角膜痛觉完全消失;(2)眼球相对固定,能配合手术,相关眼附属器一并麻醉;(3)眼压控制于允许范围内;(4)麻醉过程及手术过程中不发生眼心反射等并发症。
1.5 统计学方法 采用四方格(行×列)卡方检验，P<0.01具有统计学意义，P>0.05为无统计学意义。
2 结果
2.1 麻醉效果比较 见表2。表2 两种麻醉效果比较 眼(%)注：χ2 =0.945，P>0.05，两组麻醉方式在麻醉满意度上无统计学差异，两组麻醉方式下均能顺利完成手术(麻醉成功率均为100%)，表面麻醉组中3眼因疼痛要求追加麻药，追加表面麻醉滴眼液后均可配合完成手术,麻醉满意度为98.7%，未出现更换麻醉方式病例。
2.2 术后视力比较 两种麻醉方式下术后第1天裸眼视力差异无显著性(χ2 =0.35，P>0.05)。
2.3 并发症(包括不良反应)比较 见表3。麻醉及手术过程中可出现恶心、呕吐、眼心反射、疼痛、球结膜下出血水肿、眼睑皮肤淤青、球后出血、眼球穿通伤、眶内感染、视神经损伤、眼肌麻痹、眼压增高、角膜上皮水肿、内皮皱褶、后囊膜破裂、黄斑囊样水肿、网脱等等不良反应及并发症。表3 不良反应及并发症 眼(%)注：χ2 =29.31，P<0.01，两组麻醉方式在并发症发生率上有差异，表面麻醉组不良反应及并发症发生率明显低于球后组
3 讨论
表面麻醉作为白内障囊外摘除术现代麻醉方式，麻醉效果肯定，且优越性明显：(1)起效快，缩短了手术时间(表面麻醉倍诺喜的起效时间为16s，麻醉持续时间平均为13min51s,利多卡因起效时间为5～6min，持续时间30min左右)，减少手术等待，缓解患者紧张情绪;(2)痛苦小，球后麻醉因疼痛、眼心反射造成的患者恐惧、痛苦在表面麻醉的应用下都得以解决;(3)并发症及不良反应发生率低，尤其减少球结膜下出血(球后组22.7%，表面麻醉组17.1%)与术后恶心、呕吐(球后组38.7%，表面麻醉组9.9%)等的发生，解除患者术后心理障碍，也避免了传统球后麻醉较严重的并发症发生可能性(如球后出血、眼球穿通伤、眶内感染、视神经损伤、视网膜血管阻塞、甚至中枢抑制等);(4)放宽手术适应证，白内障患者一般发病年龄>50岁，常合并有老年性疾病，对于高龄患者、心脑血管疾病患者或情绪过于紧张患者安全性相对较高。
表面麻醉在实行麻醉及手术过程中因其自身特点存在需要注意的方面，我科对比观察323例病例(341只眼)后认为：(1)因表面麻醉起效快，只需十余秒，但反复滴用及长时间使用会造成角膜上皮水肿，从而增加手术难度，故一般尽量缩短手术操作时间及使用麻药次数，在消毒铺巾完成后，放置开睑器前十余秒再实行麻醉，30s后追加一次即可达到满意麻醉效果。(2)表面麻醉对于结膜、角膜、巩膜等组织麻醉效果较好，但对于虹膜、睑缘作用较弱，复杂性白内障手术患者疼痛率较高，术中应尽量减少刺激虹膜等的操作(如反复注吸皮质、调整晶体位置等)。有报道认为，术中避免与虹膜接触能有效避免术中疼痛不适感，本组研究认同此观点。(3)表面麻醉增加了医患双方配合的随意度，同时也增加了危险性，患者眼球转动随意性强，睑缘麻醉差，易产生反射性瞬目运动，故对手术娴熟度有一定要求。(4)病例选择能够具有认知配合功能的患者，弱智、聋哑、精神疾病患者慎用。
综上所述，表面麻醉能得到满意的麻醉效果，同时可降低并发症发生率，提高手术质量，且简单快捷，安全系数高，病人痛苦小，值得临床推广使用。