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【摘要】 目的 分析新生儿缺氧缺血性脑病的临床特点，提高对该病的认识。方法 回顾性分析1998年8月～2003年10月入住本院的新生儿缺氧缺血性脑病患儿30例。结果 本院缺氧缺血性脑病患儿以足月正常体重者为主，多数有围产期窒息并伴有各种围产期高危因素，过半数有宫内窘迫表现，多数患儿合并有呼吸等系统的疾病，临床表现为抽搐、兴奋、激惹等神经系统症状，头颅CT示缺氧，脑水肿，以蛛网膜下腔出血为主的颅内出血等改变，多数病例经治疗治愈或好转出院。结论 足月儿有窒息，围产期高危因素，宫内窘迫者需高度警惕缺氧缺血性脑病的可能，应结合临床及头颅CT综合考虑作出诊断。
缺氧缺血性脑病（Hypoxic Ischemic Encephalopaˉthy HIE）是新生儿期比较常见而又严重的疾病之一，
发病率及病死率均较高，存活者常遗留不同程度的脑功能障碍，严重地影响了儿童生存质量及人口素质。如何有效预防，早期发现和及时干预，是降低伤残发生率的关键所在。笔者收集本院1997年8月～2001年12月期间出生并被确诊为该病的患儿30例，进行了临床资料分析，旨在提高对本病的认识。
1 临床资料
1.1 一般资料 30例缺氧缺血性脑病患儿均为1998年8月～2002年12月本院儿科出生的新生儿，其中男20例，女10例，全部病例均由临床和/或头颅CT检查确诊为缺氧缺血性脑病。30例患儿中胎龄<37周11例，30～41周18例，>42周1例，以足月儿居多。出生体重≤1499g6例，1500～2499g4例，2500～3999g18例，≥4000g2例，体重正常者过半数，占66%，巨大儿和低出生体重儿相对较少。
1.2 Apgar评分 30例中21例存在围产期窒息，占70%，其生后1min Apgar评分≤7分21例;>7分无窒息者9例，可见生后有窒息者为多，窒息患儿Apˉgar评分≤3分10例，4～7分11例，轻度及重度窒息者人数接近。该21例窒息患儿生后5min Apgar评分≤3分6例，4～7分10例，>7分5例，评分有所提高，说明窒息患儿经过复苏抢救多数于生后5min好转，但仍有16例评分≤7分未达至正常。
1.3 宫内窘迫 有宫内窘迫表现（羊水Ⅲ度污染，胎心增快或减慢）18例，占HIE患儿的60%，说明过半数患儿有围产期缺氧缺血因素存在。
1.4 其他围产期高危因素 30例患儿中22例有其他围产期高危因素，占73.3%，这些因素包括羊膜炎，胎膜早破，双胎，羊水过多，羊水过少，胎盘早剥，高龄初产，臀位或胎盘梗塞，胎盘钙化，帆状胎盘、产前子痫，妊高征，脐带绕颈，脐带打结，脐带脱垂，宫缩乏力，宫颈水肿。
1.5 并发症 30例HIE患儿的并发症有:吸入性肺炎15例，肺透明膜病6例，动脉导管未闭3例，肺出血4例，贫血3例，败血症1例，先天性心脏病2例，肾功能不全2例，消化道出血2例，多器官功能衰竭2例，坏死性小肠结肠炎1例，胎粪吸入综合征1例，麻痹性肠梗阻1例，硬肿症1例，低蛋白血症1例。
1.6 HIE的临床表现及头颅CT 30例HIE患儿的临床表现为各种神经系统症状，见表1。
表1 HIE患儿各种神经系统的症状 （略）
其中21例患儿行头颅CT检查，示缺氧性改变15例，脑水肿7例，合并颅内出血者13例，其中蛛网膜下腔出血10例，脑室内出血1例，硬膜下出血1例，脑实质出血1例，CT分度轻度HIE12例，轻至中度HIE1例，中度HIE2例，重度HIE4例，与临床分度未尽一致，其中2例临床诊断为轻度HIE，头颅CT未见异常。
2 结果
本院HIE患儿以足月正常体重者为主，多数有围产期轻度或重度窒息史，经过复苏后有所好转，过半数有羊水Ⅲ°污染，胎动，胎心改变的宫内窘迫表现，多数还伴有各种围产期高危因素及合并有呼吸，循环，及消化系统等各种疾病，临床表现抽搐、兴奋，激惹等神经系统症状。颅内CT示缺氧，脑水肿，颅出血等改变，其中颅内出血以蛛网膜下腔出血为主，但临床分度与头颅CT分度不完全一致。转归30例HIE患儿治愈19例，好转3例，占73.3%，转院1例，死亡7例。有6例患儿进行了随访，其NBNA评分31～39分不等，其中1例有脑瘫，其余病例失访。
3 讨论
新生儿缺氧缺血性脑病是多种缺氧缺血性因素引起的脑功能损害，虽然早产儿和低出生体重儿大脑发育欠成熟，对缺氧缺血的耐受性也较低，但其HIE的发生率并不一定高于足月儿。一般认为，HIE多见于足月儿，早产儿在临床和CT表现上缺氧缺血性病变程度与足月儿相比，并无特异性，揭示脑损伤程度不受胎龄大小所影响 ［1］ 。本文新生儿的HIE发生情况，以足月正常体重儿为多，也说明HIE的发生主要取决于病因，而非患儿自身的发育成熟程度，其严重程度应取决于缺氧缺血的程度和持续时间。Apgar1min评分可判断新生儿有无呼吸抑制及其轻重，5min评分有助评价婴儿恢复情况和复苏的效果 ［2］ ，本文21例HIE患儿的Apgar1min评分≤7分，15例5min Apgar评分≤7分，故根据Apgar评分应充分估计到发生脑功能损害的可能。
HIE的发生主要与围产期窒息有关，从1岁以下的脑瘫来看，有统计，由围产期窒息引起的占25%～50% ［3］ 。宫内缺氧时临床上首先出现胎动增加，胎心增快，如缺氧持续则胎心减慢，最后停搏和肛门括约肌松弛排出胎粪。本文病例中有羊水Ⅲ°污染，胎动，胎心改变的宫内窘迫患儿多于无宫内窘迫者，故临床可根据产前，产时监测胎动，胎心率改变和观察产程中的羊水情况，估计HIE发生的可能 性，及时发现胎儿宫内窘迫并尽早处理产程，缩短宫内缺氧时间，从而降低HIE发生率 ［4］ 。
围产期高危因素能造成母体和胎儿间血液循环和气体交换障碍，引起血氧浓度降低的均可造成窒息，进而引起HIE。本组HIE病例中存在围产期高危因素者明显多于无高危因素者，所以要降低新生儿的HIE发生率，必须重视产前检查，及早发现高危因素，加强监护，积极治疗，缩短缺氧，缺血时间。新生儿其他系统如呼吸、循环等疾病，可能对脑部氧供，血运产生影响，进而引起或促成HIE的发生，本文中多数患儿同时合并有心肺等疾病，故应积极治疗，对有围产期窒息的高危儿复苏后更需注意防止各种并发症，减少HIE的产生。
临床诊断HIE主要根据有宫内缺氧的异常产科病史，严重宫内窘迫及生后窒息，尤其是重症窒息及生后严重心肺疾病的病史，结合神经系统症状来诊断和分度。中、重度病例较易诊断，但轻度HIE需密切观察新生儿神经系统症状，易被漏诊。头颅CT可明确HIE病变的部位，范围和类型，但由于生后病变继续进展，不同病程阶段的CT检查会有所不同，而且CT诊断HIE的轻、中、重度以观察脑白质低密度的范围来确定，带有主观色彩，不同胎龄的新生儿在头颅CT中可存在与发育有关的低密度现象 ［5］ ，所以头颅CT检查仍有其局限性，以上原因也可造成HIE的临床诊断和CT诊断不一致，本文病例的诊断也存在类似问题，而且由于所有病例均于急性期后才行头颅CT检查，其中部份已接受护脑治疗，更加影响了结果判断，所以诊断新生儿HIE要结合病史，临床症状及头颅CT三方面综合评定。
参考文献
1 陈旭生，朴霓扬，等.新生儿缺氧缺血性脑病179例临床和CT分度的分析.新生儿科杂志，1999，14（3）:106.
2 陈自励.新生儿窒息的现代概念和诊断治疗进展.中国实用儿科杂志，2000，15（5）:3.
3 金汉珍，官希吉.实用新生儿学，第2版.北京:人民卫生出版社，1997，624.
4 罗凤珍，童笑梅，叶荣华.新生儿窒息192例临床分析.新生儿科杂志，1995，10（1）:10.
5 虞人杰.新生儿缺氧缺血性脑病临床及诊断存在的问题.中国实用儿科杂志，2000，15（6）:340.
作者单位:610031四川省成都市第三人民医院儿科
（收稿日期:2004-08-30）
（编辑晓 青）