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1 病历摘要
患儿，女，6天，因气促2天，伴拒奶、紫绀半天由外院转入。患儿系G 2 P 2 ，孕39 +3 周，顺产娩出。出生体重3400g，羊水清，脐带及胎盘正常，阿氏评分正常，反应好，吸吮正常，肤色红润。生后第4天无明显诱因出现气促，无呻吟、呕吐、咳嗽、发热、尖叫及抽搐等，当时家长未重视。于生后第6天气促明显加重，伴口周发绀，皮肤黄染明显，伴呕吐1次，为黄绿色胃内容物，约10ml左右。无呛咳。其兄8岁，顺产，健康。体检:体重3360g，呼吸64次/min，体温37℃，脉搏165次/min，血压58/35mmHg，精神萎靡，反应差，轻度黄染，前囟平软，无鼻翼煽动，轻度三凹征，吸氧下无发绀，右锁骨中外1/3处骨质欠连续，有骨擦感，右侧胸廓稍饱满，肋间隙增宽，右肺呼吸音弱，左侧呼吸音粗，未闻及音，心率165次/min，律齐，心音略低钝，无明显杂音，肝右肋下约3cm，质软，脾未扪及，四肢肌张力稍低，原始反应稍弱。X线胸片示:右肺呈均匀致密影，肋间隙增宽，心脏左移，左肺仅肋膈角处见肺组织，余为心影遮盖;右锁骨中外1/3处断裂，略向上成角。胸部CT示:右侧大量胸腔积液，左侧少量积液。胸腔积液常规:黄色，浑浊，有凝块，细胞总数35700×10 6 /L，有核细胞15700，李凡它试验（++++），瑞氏染色未发现癌细胞，抗酸染色未见抗酸杆菌。胸水乳糜试验阳性。胸腔积液生化:TP41.9g/L Glu4.21mmol/L，Cl - 99.8mmol/L。胸水培养无细菌生长，血培养、肝功能、肾功能、血沉、血脂全套、血气、血电解质、急相蛋白、TORCH全套均正常。入院后立即给予吸氧、抗感染、支持等治疗，同时引流乳糜液，采用隔日胸腔穿刺的方法，每日抽出50～100ml，共胸穿8次。因考虑患儿一般情况较好，故未予禁食，予脱脂奶喂养2周后，乳糜胸腔积液呈增多趋势，故禁食2周，予全静脉营养支持，共住院37天，复查X线胸片正常，痊愈出院。
2 讨论
新生儿乳糜胸是由于淋巴液漏入胸腔引起的，虽是新生儿呼吸窘迫鉴别中罕见的疾病，却是新生儿胸腔积液最常见的原因。近年来由于新生儿心胸外科手术与中心静脉高营养的开展，本病的发生率有增高趋势，约为0.1%～0.5%，男婴儿发病为女婴儿的2倍，多见于右侧 ［1］ 。
通常胸导管发源于L 2 水平中线处的胸池，经过主动脉裂进入胸腔后转至中线右侧，在T 4 或T 5 水平横过胸椎转至左侧，最终在左颈内静脉与锁骨下静脉连接处进入静脉。乳糜液在胸导管中的流速是平均138ml/（kg·h），但进餐后变化很大，特别是脂肪餐，可使胸导管内淋巴液增加10倍。但即使是饮水也可增加淋巴循环。摄入的脂肪70%被肠道黏膜细胞吸收，长链脂肪酸作为乳糜微粒进入淋巴，汇集在乳糜池，在进入静脉网前再酯化为三酰甘油。中链脂肪酸则可直接进入门静脉血流，因此治疗时给予中链脂肪酸，可以绕过淋巴通道而减少肠导管内的淋巴液。新生儿乳糜胸分为先天性和获得性。对先天性的病因尚有争论，可能由于胸导管狭窄或先天性瘘。获得性多见于创伤所致 ［2］ 。该患儿出生时合并右侧锁骨骨折，可能损伤胸导管通路，导致胸导管破裂，引发乳糜胸，故应引起临床医师的高度重视。凡遇合并产伤的新生儿出现呼吸困难，胸水呈黄色或牛乳样，应想到乳糜胸，以便早期诊断。在治疗中笔者体会到，新生儿乳糜胸的引流采用隔日胸腔穿刺的方法较理想，可避免因闭式引流造成的难护理、易感染等缺点。还应尽早禁食，采用全静脉营养支持，减少乳糜液的产生，缩短疗程。该患儿住院37天，复查X线胸片正常，随访1年，生长发育正常。
参考文献
1 金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学，第3版.北京:人民卫生出版社，2002，449.
2 黄玫.新生儿乳糜胸.中国当代儿科杂志，2004，6（1）:77.
（编辑莉 莉）
作者单位:518133广东省深圳市宝安区妇幼保健院新生儿科