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我院为一综合性二级甲等医院，医疗设施与医疗条件与各地段医院相比相对较好。我院儿科今年上半年共收治了62例新生儿缺氧缺血性脑病患儿，经过住院治疗，有6例自动出院，6例好转出院，50例痊愈出院。而基层医院医疗设施、医疗条件相对较差，如何保证治愈率，值得探讨。现将我院新生儿缺氧缺血性脑病的诊断及治疗情况总结如下。
1 临床资料
1.1 出生胎龄 32～36周者42例，占67.7%；37～40周者10例，占16.1%；41～43周者10例，占16.1%。
1.2 出生体重 1.75～2.5kg者44例，占71.0%；2.5～3.0kg者12例，占19.4%；3.0～3.2kg者6例，占9.7%。
1.3 性别 男38例，占61.3%；女24例，占38.7%。
1.4 原因 胎儿宫内窘迫者40例，占64.5%；母孕期患妊高征者4例，占6.5%；第2产程延长者18例，占29.0%；羊水污染者10例，占16.1%。
1.5 生后 Apgar评分 1min Apgar评分≤3分者46例，占74.2%。5min Apgar评分≤5者38例，占61.3%；生后苍白窒息经抢救10min后有自主呼吸者6例，占9.7%。
1.6 生后辅助检查 头颅B超示脑水肿者24例，占38.7%；头颅CT示蛛网膜下腔出血者44例，占70.9%，白质、灰质对比模糊者38例，占61.3%，白质、灰质界限消失者20例，占32.3%；血清磷酸肌酸激酶脑型同工酶（CPK－BB）显著增高者44例，占71.0%。
2 诊断
2.1 评估
2.1.1 病史询问要点 （1）起病情况：询问有无宫内窘迫；孕母患病情况；出生时产程长短，羊水多少，是否污染，Apgar评分；（2）主要临床症状：一般于生后12h左右出现各种神经系统症状，少数严重者可发生于6h内，最迟24h。主要症状有意识障碍，如过度兴奋、凝视、嗜睡、昏迷等；肌张力改变，如肌张力减弱、松软，严重者可出现抽搐。轻度或早期病儿常表现为兴奋症状，中度和重度病儿转为抑制症状。
2.1.2 体格检查要点 （1）意识：可表现为兴奋、激惹或嗜睡、昏迷；（2）肌张力：轻度者肌张力可正常，中度和重度者肌张力减弱甚至松软，上肢比下肢严重；（3）原始反射：拥抱反射活跃、减弱或消失，吸吮反射减弱消失；（4）惊厥：较重病儿出现惊厥，要仔细检查较微小的惊厥动作。（5）中枢性呼吸衰竭：严重者因脑干受损出现呼吸不规则，呼吸减慢，瞳孔缩小或扩大，对光反射迟钝，甚至消失。
2.1.3 辅助检查 （1）血气及生化指标：观察PaO2、PaCO2、酸中毒情况；（2）头颅影像学检查：入院后做头颅B超检查，初步观察脑水肿、脑损伤情况，进一步可选择头颅CT检查（常选择于3天后）。
2.2 病情分析
2.2.1 基本诊断 （1）病史：有导致缺氧缺血的病因；（2）临床表现：生后12h内发生意识障碍、肌张力降低，原始反射异常，中度和重度病儿可出现惊厥或频繁抽搐。重症患儿可出现脑干损伤症状；（3）影像学检查：头颅CT示脑实质密度减低，侧脑室周围白质软化，头颅B超示脑实质轻度回声增强。
2.2.2 病因分析 （1）缺氧、围生期窒息为主要原因；（2）缺血、心跳骤停、心动过缓、周围循环衰竭等。
2.2.3 临床分度（全国新生儿学组分度） 见表1。表1 新生儿缺氧缺血性脑病的临床分度（略）
3 治疗
3.1 目的 （1）维持机体内环境；（2）维持各器官功能正常运转；（3）尽量使神经症状在7～10日内消除；（4）保证已受损伤的神经元代谢逐渐恢复。
3.2 原则及程序 （1）强调早期治疗，以减少神经元的死亡；（2）基本治疗，以维持机体内环境稳定、各脏器功能正常，使受损神经元代谢逐渐恢复；（3）对症处理：积极处理脑水肿、惊厥等；（4）康复干预治疗：对留有后遗症者早期干预治疗。
3.3 方法
3.3.1 加强护理 监测血气分析、电解质、血糖、血压、随访头颅B超。
3.3.2 维持内环境稳定 （1）通过供氧，清理呼吸道，纠正酸中毒，力争在先后24h内维持血气的血pH值在正常范围。（2）维持血压稳定，保证脑血流灌注：血压低，尿量少时，可用多巴胺2.5～5μg/（kg·min），静脉滴注;心率慢时加用多巴酚丁胺7～10μg/（kg·min），静脉滴注，以维持血压及心率在正常范围。（3）输糖速度：5mg/（kg·min）,维持血糖在正常值（5.0mmol/L）。
3.3.3 抗惊厥 频繁惊厥会加重脑细胞损伤，应及时止惊。在除外低血糖、低血钙后，用苯巴比妥10～15mg/kg。静脉注射,如未能止惊，每隔15～20min再注5mg/kg，直到惊厥停止或负荷量达30mg/kg为止，如有效，于12h后用维持量。每日3～5mg/kg，分两次肌注，直至惊厥完全停止后1周。苯巴比妥钠不仅可镇静止惊，还可降低脑代谢率，改善脑血流，减轻脑水肿，清除氧自由基等作用。
3.3.4 治疗脑水肿 脑水肿是引起脑损伤的重要原因，应积极治疗。脑水肿在病程第2～3日是明显的，应在此阶段加强控制。生后3日内限制输液量60～80ml/（kg·d），速度4ml/（kg·h）,出生后第1日用速尿1mg/kg静注，每4～6h 1次，如无效，第2日用20%甘露醇0.25～0.5g/kg静脉注射，每4～6h 1次，力争在48～72h内使颅内压下降。过去使用地塞米松，现已不用。因新生儿缺氧缺血性脑病脑水肿以细胞毒性为主，而地塞米松对血管源性脑水肿有效，对缺氧缺血后脑水肿效果不好，且副作用多。
3.3.5 纳洛酮 可消除神经症状。用药指征：（1）深昏迷；（2）有明显的中枢性呼吸衰竭；（3）有循环功能不良症状；（4）频发惊厥；（5）有胃肠功能紊乱症状等。如有前2项合并后3项中任意1项时，可用纳洛酮0.4mg静滴，持续4h，疗程1～3天。
3.3.6 脑细胞代谢激活剂 可促进神经细胞代谢功能，防止或减轻各种病理刺激对神经元造成的损伤，从而恢复神经功能。（1）胞二磷胆碱100～125mg/d，加入50ml液体静滴，30～60min滴完。一般在生后24h开始应用，2～3天开始发挥作用，7天作用最强，1个疗程10～14天，重症者疗效不佳。（2）脑活素5ml/d，入液静滴＞2h，适用10～14天为一个疗程。一般在脑水肿纠正后开始应用，重症可用2～3个疗程。如回家后需要治疗，可每日肌注脑活素2ml。
3.3.7 自由基清除剂 维生素C 1g或复方丹参2ml，静滴，维生素E 50mg，肌注，1次/d，适用10～14天。
3.3.8 其他 高压氧治疗及亚低温疗法，由于条件限制，基层医院暂不能开展。
3.3.9 康复干预治疗 对有后遗症者行干预治疗：（1）主要后遗症：智力低下，癫痫，脑瘫，听力、视力丧失。（2）影响预后因素：①窒息程度越重及持续时间越长，预后越差，后遗症发生率越高；②惊厥频繁者，后遗症多；③昏迷深，持续时间长，后遗症发生率高。（3）针对影响预后因素进行早期干预，阻断后遗症发生。
在基层，新生儿缺氧缺血性脑病并不少见，由于种种原因，未能引起患儿家长及基层医务人员的重视，从而导致后遗症状频发，儿童致残率增高，给社会、家庭带来沉重的负担。因此，要提高人们的生存质量，新生儿是关键，广大基层是关键。
作者单位： 1 726000 陕西商洛，商洛市卫生学校附属医院
2 726000 陕西商洛，商洛市卫生学校
（编辑：周 晔）