点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨上海市男女童体质指数超重及肥胖最佳界值点及相应百分位。方法 （1）收集78379例（男39585例，女38794例）上海市2～19岁少年儿童身高、体重和年龄。（2）以上海市儿童身高别体重作为金标准，（体重≥中位数的110%为超重，≥中位数的120%为肥胖），分析2～11.5岁45364例（男23233例，女22131例）儿童在不同的超重肥胖体质指数界值点的灵敏度和特异度，并绘制成受试者工作曲线（ROC），从中确立最佳界值点及相应百分位曲线。结果 对上海男童BMI共分析了7个超重（17.9～27kg/m2）及9个肥胖界值点（17.9～30kg/m2），其中超重切点24、24.5及25kg/m2的特异度分别为93.2%、96.0%及97.9%，灵敏度为94.9%、90.1%及83.7%。肥胖切点27、27.5及28kg/m2的特异度分别为78.3%、85.9%及91.0%，灵敏度为84.7%、77.7%及70.2%。对上海女童BMI共分析了6个超重点(17.3～25kg/m2)及8个肥胖界值点（17.3～29kg/m2），其中超重切点22、22.5及23kg/m2的特异度分别为91.5%、95.6%及98.5%，灵敏度为96.6%、91.2%及81.6%。肥胖切点24、25及26kg/m2的特异度分别为65.9%、87.3%及96.3%，灵敏度为94.0%、77.9%及60.2%。结论 据ROC曲线上海市男童超重肥胖18岁时最佳BMI界值点分别为24.5及27.5kg/m2，女童为22.5及25kg/m2。其相应百分位男童分别为第79及92百分位，女童分别为79.2及93.2百分位。男女童最佳界值点不同，但相应百分位很接近。
【关键词】 超重；肥胖；青少年儿童；受试者工作曲线；BMI界值点；百分位
Study on the optimal BMI cut-off points for overweight and obesity of Shanghai children
JIANG Yi-fang,LIN Zhong-fang,JU Mei-fang,et al.
Children's Hospital Afficiated to Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200040,China
【Abstract】 Objective To study the optimal BMI cut-off points for overweight and obesity of Shanghai children and its corresponding percentiles.Methods 1) The data of height, weight and age of 78379 children (39585boys and 38794 girls) aged 2～19 years were collected from Shanghai in 1999～2002, including 45364 children (23233 boys and 22131girls) aged 2～11.5 years old. 2) Shanghai reference of weight for height is used as the gold standard. Overweight is defined as weight ≥110% of ideal weight, and obesity as weight ≥120% of ideal weight. 3) The receiver operating characteristic curve (ROC) was used to characterize the sensitivity and specificity of different BMI cutoff points in classifying overweight and obesity.Results 1) 7 cutoff points of BMI for overweight (17.9～27kg/m2) and 9 cutoff points of BMI for obesity (17.9～30kg/m2) for Shanghai boys are analyzed. The specificity of classifying overweight at 24, 24.5 and 25kg/m2 is 93.2%, 96.0% and 97.9% respectively, and sensitivity is 94.9%, 90.1% and 83.7% respectively. The specificity of classifying obesity at 27, 27.5 and 28kg/m2 is 78.3%, 85.9% and 91.0% respectively, and sensitivity is 84.7%, 77.7% and 70.2% respectively. 2) 6 cutoff points of BMI for overweight (17.3～25kg/m2) and 8 cutoff points of BMI for obesity (17.3～29kg/m2) for Shanghai girls are analyzed. The specificity of classifying overweight at 22, 22.5 and 23kg/m2 is 91.5%, 95.6% and 98.5% respectively, and sensitivity is 96.6%, 91.2% and 81.6% respectively. The specificity of classifying obesity at 24, 25 and 26kg/m2 is 65.9%, 87.3% and 96.3% respectively, and sensitivity is 94.0%, 77.9% and 60.2% respectively. Conclusion The optimal BMI cut-off points for overweight and obesity at 18 years old is 24.5 and 27.5kg/m2 for boys, and 22.5 and 25kg/m2 for girls respectively. The corresponding percentile for overweight is P79 for boys and P79.2 for girls, and for obesity is P92 for boys and P93.2 for girls respectively. The corresponding percentiles for overweight or obesity between genders is very closed.
【Key words】 overweight; obesity; adolescents and children; ROC; BMI cutoff points; percentiles
近年来体质指数（BMI）已被广泛应用于超重与肥胖的划分。但关于BMI超重肥胖划分标准是选择界值点还是选择百分位，以及对不同界值点的选择各国依然存在不同的意见。2004年世界卫生组织对亚洲地区提出了公共卫生触发点的建议［1］，这与我国肥胖工作组的建议明显不同［2］。在评估人群超重肥胖流行时，究竟采用男女相同界值点标准，还是采用男女相同百分位标准？究竟何种界值点标准适合中国国情？本文以身高/体重为金标准，探讨适合上海人群的男女最佳体质指数界值点标准，及相应百分位。
1 资料与方法
1.1 资料来源 由我们收集的上海市2～19岁儿童1999～2002年体检所获身高、体重、性别和年龄资料，共78379例（男39585例，女38794例），其中2～11.5岁共45364例（男23233例，女22131例）。
1.2 建立ROC曲线 （1）应用上海市0～11.5岁儿童身高/体重（WFH）标准，对上述2～11.5岁儿童划分超重和肥胖。超重定义为体重≥中位数的110%，肥胖定义为体重≥中位数的120%。（2）采用上海市2～18岁男女儿童体质指数百分位标准［3］，根据18岁时不同体质指数界值点的相应百分位曲线，来确定各年龄段不同界值点相应范围，用于划分超重和肥胖，以半岁为一年龄段。所选界值点涵盖了目前所有有关BMI超重和肥胖界值点建议，并选择第10百分位曲线BMI值，一起用于绘制ROC曲线。（3）以WFH作为金标准，计算不同BMI界值点的灵敏度和特异度，并以灵敏度和1-特异度分别为XY轴绘制ROC曲线，以最接近左上角的界值点，并结合真实性分析结果，最后确定最佳界值点［4］。
1.3 比较分析 比较WHO界值点（25kg/m2和30kg/m2）、中国肥胖问题工作组（WGOC）界值点（24kg/m2和28kg/m2）和本研究所获最佳界值点分析结果。
2 结果
2.1 上海市男女儿童超重和肥胖BMI最佳界值点的确定 以金标准划分超重肥胖为对照，将不同BMI界值点的超重及肥胖人数分布列出后，分别计算出男女儿童各界值点的灵敏度及特异度，并计算真实性——（真阳性+真阴性）/总人数。其结果列入表1、表2及表3、表4，并绘制ROC曲线图。男童超重18岁时最佳界值点在24.5kg/m2及25kg/m2之间选择了前者，主要是基于前者的真阳性率提高了6.4%，而真阴性率却只下降了1.9%，两者的真实性非常接近。女童超重最佳界值点在22.5kg/m2及23kg/m2之间，选择了前者，主要是基于前者的真阳性率提高了9.6%，而真阴性率却只下降了2.9%。男女童肥胖18岁时最佳界值点，从图1中可较容易地确立为27.5kg/m2及25kg/m2。所确立的男童18岁时最佳界值点24.5kg/m2及27.5kg/m2，女童22.5kg/m2及25kg/m2，出人意料地与WHO、IOTF及WGOC推荐的界指点都不同。有趣的是，男女儿童超重肥胖最佳界值点的相应百分位非常接近，男女超重和肥胖百分位分别约为P79和P79.2，及P92和P93.2（见图1（略））。表1 上海市男童不同BMI超重界值点的特异度和灵敏度 （略）表2 上海市男童不同BMI肥胖界值点的特异度和灵敏度 （略） 表3 女童不同BMI超重界值点的特异度和灵敏度 （略）表4 女童不同BMI肥胖界值点的特异度和灵敏度 （略）
2.2 不同体质指数界值点标准的上海儿童超重及肥胖检出情况 现将IOTF、WGOC、上海最佳BMI界值点，以及金标准划分的上海男女童超重及肥胖流行结果列入表5及表6。表中提示，男童按IOTF及WGOC划分的超重都明显高于最佳界值点结果，而肥胖结果偏低。女童按IOTF及WGOC划分的超重及肥胖都明显低于最佳界值点结果。而最佳界值点的超重肥胖划分结果与金标准结果最接近。表5 不同体质指数界值点标准的上海男童超重及肥胖检出率（略） 注：*人数（检出率%）其余各项同此 表6 不同体质指数界值点标准的上海女童超重及肥胖检出率（略） 注：*人数(检出率%)，其余各项同此
3 讨论
3.1 体质指数界值点的应用现状 体质指数最早是由比利时数学家却特勒于1869年提出来的［5］。在20世纪80年代BMI已广泛应用于成人超重与肥胖评估，但仅应用于10岁以上儿童。1997年国际肥胖工作组（IOTF）在爱尔兰都柏林会议上，确立将BMI作为成人及儿童肥胖评估指标，并规定将在18岁时通过25kg/m2和30kg/m2两点的相应BMI百分位曲线作为不同年龄超重及肥胖界值点标准，男童女童都是如此［6］。会议之后Cole等学者于2000年首次建立了国际超重和肥胖BMI参考值［7］。2000年WHO考虑到亚洲人群体脂百分比特点，提出以23kg/m2及25kg/m2作为亚洲人群超重及肥胖BMI界值点标准［8］。2004年WHO专家评议组又审视了来自亚洲的一系列研究结果，多数亚洲人与同性别、同年龄、同体质指数的欧洲白人相比，有较高的体脂百分比，但亚洲也有少数人群出现相反结果。因此，评议组并不建议专为亚洲人群设立BMI界值点标准，而是在原界值点基础上，又提出了一个新概念，即公共卫生行动触发点(trigger points)，包括：<18.5kg/m2为低体重，18.5～23kg/m2代表增加但可以接受的危险，23～27.5kg/m2代表增加危险，≥27.5kg/m2代表高危险［1］。2001年中国肥胖问题工作组（WGOC）分析了不同体质指数的人群冠心病、高血压和糖尿病的危险因素发生和聚集情况，以及冠心病、脑卒中事件的发病率，提出中国成人超重及肥胖的界值点分别为24kg/m2及28kg/m2［2］。这些不同BMI界值点的存在，势必有一个选择合适界值点问题，因此也提出了新的研究课题。目前在实际应用中，除主张采用男女相同BMI界值点的方法外，也有主张采用男女相同百分位的方法，即有“男女相同界值点法及男女相同百分位法”之争。美国CDC以第85及95百分位作为男女儿童超重及肥胖的划分标准。澳大利亚在临床工作中也持相同观点。究竟何种BMI界值点适合中国国情？究竟选择相同BMI界值点好，抑或相同BMI百分位好？英国、美国及瑞士等国学者已开展相关研究［9～11］，WGOC虽然应用ROC确立了成人超重肥胖BMI界值点，但未探讨与百分位的关系。
3.2 应用ROC曲线确立上海最佳BMI界值点及相应百分位 ROC方法可以应用于制订最佳临界值［4］。本研究以WFH作为金标准，分析男女童不同BMI界值点时检出的超重及肥胖的真阳性率和真阴性率，从绘制的ROC曲线中选择最佳BMI界值点。并参考真实性水平，辅助验证所选最佳界值点的合理性。本法虽从11.5岁以下数据分析获得，但不同界值点都是以18岁时的BMI值为准，因此，所确立的最佳界值点的百分位曲线可应用于2～18岁的分析。本研究分析的不同界值点涵盖了目前所有的超重及肥胖切点。从所获不同BMI界值点的灵敏度及特异度结果来看，男童超重及肥胖最佳界值点分别为24.5kg/m2及27.5kg/m2，女童则为22.5kg/m2及25kg/m2。并且所选点的真实性水平是最高或接近最高的。男女相应的超重及肥胖百分位曲线分别是P79和P79.2及P92和P93.2。这是我国首次报道采用金标准探讨最佳界值点及相应百分位的研究结果。该结果出人意料地与国内外有关机构所有推荐的超重肥胖BMI界值点都不相同，却获得了超重及肥胖最佳界值点相应百分位，男女之间是非常接近的有趣结果。
3.3 “男女相同界值点法与相同百分位法”孰优孰劣 WHO、IOTF以及中国的WGOC都建议采用男女相同BMI界值点来评估肥胖流行，但他们相应的百分位曲线是明显不同的。以上海为例，在18岁时采取相同BMI界值点25kg/m2和30kg/m2时，男相应为第82和第96.5百分位，女相应为第93.2和第99.2百分位。当采用24kg/m2和28kg/m2时，男相应为第75.5和第93.3百分位，女相为第89.2和第98.2百分位。从男女明显不同的百分位预测，男女超重和肥胖流行率会有明显不同。一些研究结果也证实这一点，如采用IOTF推荐的BMI界值点来评估陕西省儿童肥胖流行，发现评估结果显然与实际流行不符［12］。本研究也发现采用男女相同BMI界值点来评估上海肥胖流行时，与实际不符，而且女童肥胖流行结果甚低。当采用男女最佳界值点评估，其超重肥胖流行结果与金标准最为接近。有关最佳界值点研究揭示了一个有趣的事实，即男女最佳BMI界值点虽然不同，但两者所在的百分位却惊人地相似(P79与P79.2及P92与P93.2)。国外对“界值点与百分位”两种方法作过比较研究。Zimmermann等人和Flegal等人比较了采用IOTF推荐的BMI值与美国CDC参考值的评估结果，前者采用男女相同BMI界值点，后者采用男女相同百分位，即P85和P95，结果显示CDC划分超重和肥胖的结果除女性超重外均显著高于IOTF结果［9，10］，并且以体脂百分比为对照，采用CDC百分位标准的灵敏度和特异度优于IOTF［9］。Reilly等人也发现，IOTF参考值的灵敏度低于采用男女相同百分位的1990英国儿童参考值的灵敏度。他还发现在ROC曲线上，BMI的肥胖界值点在第92百分位具有最佳的灵敏度和特异度［11］。该结果与本研究结果不谋而合。这些研究结果提示，采用男女相同BMI百分位的灵敏度和特异度要优于采用相同BMI界值点。我们的研究也间接地支持了这一观点。从现有标准来看，男女童的年龄别体重及年龄别身高都采用相同百分位作为评估标准。为何以体重及身高两个测量值作为计算元素的BMI却采用男女不同百分位作为标准？
【参考文献】
1 WHO expert consultation. Appropriate body-mass index of Asian populations and its implications for policy and intervention strategies. The Lancet, 2004,363: 157-162.
2 中国肥胖问题工作组联合数据汇总分析协作组.中国成人体质指数分类的推荐意见简介.中华预防医学杂志，2001, 35(5): 291.
3 蒋一方, Tim Cole, 潘蕙琦，等.上海市0～18岁体质指数百分位曲线及超重肥胖界值点标准的研制.中国儿童保健杂志,2004,12(6):461-464.
4 林果为,沈福民.现代临床流行病学. 上海: 上海医科大学出版社, 2002,44-52.
5 Quetelet A. Physique sociale: ou, essai sur le développement des facultés del′homme. Bruxeles, Belgium: C. Muquardt, 1869，168.
6 Bellizzi MC, Dietz WH. Workshop on childhood obesity: summary of the discussion. Am J Ciln Nutr，1999，70:173.
7 Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, et al. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ, 2000, 320: 1240-1243.
8 Choo V. WHO reassesses appropriate body mass index for Asian populations. Lancet，2002,360:235.
9 Zimmermann MB, Gübeli C, Püntener C,et al. Detection of overweight and obesity in a national sample of 6-12-y-old Swiss children: accuracy and validity of reference values for body mass index from the US Centers for Disease Control and Prevention and the International Obesity Task Force. AM J Clin Nutr,2004,79: 838-843.
10 Flegal KM, Ogden CL, Wei R,et al. Prevalence of overweight in US children: comparison of US growth charts from the Centers for Disease Control and Prevention with other reference values for body mass index. AMJ Ciln Nutr,2001,73:1086-1093.
11 Reilly JJ, Dorosty AR, Emmett PM,et al. Identification of the obese child: adequacy of the body mass index for clinical practice and epidemiology. Int J Obes Relat Metab Disord,2000, 24:1623-1627.
12 尚磊, 徐勇勇, 江逊,等.陕西省青少年儿童BMI指数与美国、荷兰标准的比较.中华儿童保健杂志,2002, 10(6): 361-363.
作者单位： 200040 上海，上海交通大学附属儿童医院
（编辑：刘 俊）