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【摘要】 目的 了解基层医生对全球哮喘防治创议（GINA）方案落实情况。方法 以问卷形式对参加“乡村医生培训班”的儿内科医生进行问卷调查。结果 基层医生尚未全面了解GINA方案，特别对吸入激素存在一定的不足与误区，进修过的医生对GINA的了解明显高于未外出学习人员，存在明显差异（P<0.01）。结论 有必要进一步推广GINA方案在哮喘治疗与长期预防中的主导地位，强化基层医生对哮喘治疗的全面了解，定期举办“乡村医生培训班”等继续教育不失为一种行之有效的方法。
【关键词】 全球哮喘防治创议；哮喘；防治；吸入激素
【Abstract】 Objective Grass-roots doctor GINA of understanding the project practice the circumstance.Methods Add the “country the doctor training the class the son physician for” to proceed the questionnaire inquisition to join with the questionnaire form. Results The grass- roots doctor not yet and completely understands the GINA projects, specially right inhalation hormone the doctor that esse is certain that lack and mistake area, studied to understanding GINA obviously higher than did not go out to study the personnel, and exist obvious difference,P<0.01.Conclusion There is necessary further expansion GINA the project cure in the asthma and prevent the inside’s predominant position over a long period of time, and enhance the grass-roots doctor to cure to asthma of completely understand, and periodically hold to continue education “country the doctor to train the class of method for” waiting continuing educating not losing to the validity of a kind of line.
【Key words】 GINA；asthma；the prevention and cure；inhale the hormone
为了解基层医生对全球哮喘防治创议（GINA）简易方案落实情况，特别对吸入疗法的认识与了解，我们以问卷形式对前来参加“乡村医生培训班”的医生对农村社区哮喘控制简易方案的落实情况进行了调查。现总结如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 为2005年参加教育部资金资助的“乡村医生培训班”学员，符合中专及中专以上学历，40岁以下的临床儿内科工作人员95人。其中40人曾在地市级医院进行过短期进修或学习。
1.2 调查表的主要内容 针对基层医生的学历及实际情况，我们制订的调查表主要内容有：你知道GINA方案吗？你所在的基层医院是否开展了峰流速仪监测？能否进行皮肤过敏原检查？你了解吸入激素治疗哮喘的优点吗？你如何应用β2受体激动剂？知道白三烯受体调节剂的作用吗？你认为哮喘治疗最棘手的问题是什么？你是否对诊治的哮喘病人进行系统的长期管理？
1.3 研究方法 在“呼吸系统疾病”课程结束后发放调查表，填写后收回。其中在地市级医院学习进修过的40人，回收完整调查表40份，其余55人回收完整调查表36份。总计76份有效问卷参加分析。
1.4 统计学方法 采用卡方检验方法进行统计分析。
2 结果
2.1 基层使用峰流速仪等检测情况调查 调查显示，35%的基层医生对GINA方案不了解。26%的基层医院应用峰流速仪检测哮喘病人的治疗效果，仅8%的基层单位开展皮肤过敏原检查。
2.2 哮喘治疗中的问题分析 90%的医生知道在哮喘发作的急性期应用β2受体激动剂，但24%的医生对β2受体激动剂的分类不清；80%的医生认为家长由于恐惧激素的副作用而导致依从性差是治疗及长期管理的最棘手问题，曾在地市级医院进修学习过的医生能全面认识到吸入激素治疗哮喘具有剂量小，能长期预防哮喘发作，与β2受体激动剂联合应用具协同作用，可减少激素的用量，作用持久不易产生耐药性等优点，而相对偏高的药物价格是制约推广的主要原因。另有分别49%及41%的医生认为哮喘治疗中存在滥用抗生素及全身激素耐受的问题；只有规模相对较大的医院对少数长期用药的哮喘病人进行了长期系统管理。经卡方检验显示，进修学习过的医生对GINA方案的全面了解明显高于未进修学习的医生，差异有非常显著性（P<0.01）。
2.3 对白三烯受体拮抗剂的认识 约10%的医生完全不了解白三烯受体拮抗剂的作用特点和用法，仅34%的医生能认识到白三烯受体拮抗剂可用于变应原诱发的哮喘，运动诱发的气道痉挛及阿司匹林诱发的哮喘，与吸入激素联合治疗哮喘，具有耐受性好、副作用轻、服用方便等特点，其中卡方显示进修学习过的医生对白三烯受体拮抗剂的全面认识正确率明显高于其他被调查成员（P<0.01）。
3 讨论
支气管哮喘是一种由嗜酸粒细胞、肥大细胞和淋巴细胞等多种细胞、细胞因子和炎症介质引起的气道慢性炎症。易感者对各种激发因子具有气道高反应性，表现为反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等变态反应性疾病［1］。重者有上皮细胞脱落，炎症细胞浸润，支气管平滑肌增生、肥厚，黏液腺增加［2］。全球哮喘防治创议（GINA）简易方案中指出防治哮喘第一线药物为吸入糖皮质激素（IGs）。IGs对哮喘的多个环节发挥调节作用；抑制炎症细胞产生和释放细胞因子及炎症介质，调节生长因子产生和释放，直接或间接抑制平滑肌细胞的增生和肥大。目前尚无一种药物能完全取代IGs。随着GINA治疗方案在临床普及，IGs已成为目前防治支气管哮喘的第一线药物［3］。对较重的哮喘病人，一般采用大剂量IGs加长效β2受体激动剂。有些病例，尤其是阿司匹林哮喘应用白三烯拮抗剂有一定效果［4］。为指导哮喘患者的家庭监测和管理，采用哮喘的分区管理系统就是采用PEER进行监测［5］。
自1992年开始推广吸入疗法以来，城市哮喘病人得到了较好的治疗。但由于农村经济条件落后，文化水平低，对哮喘重视不够，加上基层医生对哮喘新观念认识不足，使农村哮喘防治处于较低水平，严重影响了哮喘患者的身心健康，给家庭、社会带来了沉重的负担。哮喘控制简易方案是中华呼吸学会和全国儿童哮喘协作组，根据我国哮喘防治普及的实际情况，于2001年在中山制订的一个方案［6］，它能有效改善患儿的肺功能，提高生活质量；但农村地区经济落后不能负担药费，文化水平低不能有效掌握吸入技巧，医生知识不够缺乏推广，这些因素都制约了农村社区哮喘防治的普及，如何降低医疗费用，加强哮喘知识宣传和培训基层医生是今后工作的努力方向。
近10年来，现代医学对于哮喘的认识有了飞跃式的发展，主要表现在：明确了支气管哮喘本质是一种慢性变应性气道炎症，即使在缓解期气道壁内仍存在这种炎症；应用糖皮质激素可以有效控制哮喘；确定了以吸入技术为主的给药方法，使得长期应用糖皮质激素变为可能；制定了依据病情程度及时调整用药的阶梯疗法。从1992年正式问世以来，方案的实施并不像我们所期望的那样，不外乎3个方面的原因：（1）医生对于GINA的理解、认识不充分，在医疗实践中没有认真地执行其原则；（2）哮喘患者不了解GINA指南中与之相关的内容；（3）医患沟通不充分，甚至缺少最基本的沟通和共识。
实践表明哮喘患者的教育和管理是哮喘防治工作中十分重要的组成部分，通过教育可以显著提高患者对疾病的认识，更好地配合治疗和预防，提高患者的依从性，减少发作，减少医疗经费开支。我们的调查进一步显示通过参加学习培训的基层医生对防治的认识有了长足的进步，比较发现参加培训进修的医生对吸入激素治疗哮喘和白三烯受体拮抗剂作用的全面认识的正确率明显高于未参加的医生。因此，我们认为有必要进一步推广吸入疗法在哮喘长期预防中的主导地位，逐步强化基层医生对糖皮质激素和长效β2受体激动剂的联合应用，已经成为现在哮喘治疗的重要举措，在哮喘防治措施中还应强化对白三烯受体拮抗剂的作用机制及用法的认识，定期举办哮喘继续教育学习班不失为一种行之有效的方法。
【参考文献】
1 王慕逖.儿科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2001,175-179.
2 Elias JA.Airway remodeling in asthma unanswered questions.Am J Respir Crit Care Med,2000,161(3):168-171.
3 Holgate S,Bousquet J,Wenzet S,et al.Influence of inhaled glucocoticoids on bone mineral density and bone motabolism.Curr Med Res Opin,2001,17:223-240.
4 Saravi FD,Guirao MA,Elias PC,et al.Efficacy of analizumab,an anti-immmnnglogulin E ontiboby,in patients with allergi asthma at high rish of serious asthma-related morbidity and mortality.Rew Panam Salud Publica,2000,7(4):211-218.
5 首都儿科研究所哮喘防治与教育中心.美国国立卫生院心肺血液研究所.哮喘的管理与防治，1996，6.
6 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志，2003，26（3）：132.
作者单位： 471000 河南洛阳，洛阳市妇女儿童医疗保健中心
(编辑：朱兆耘)