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【摘要】 目的 探讨经阴道水压分离全子宫切除术的手术方法。 方法 术中在子宫颈周围间隙先行用含有1∶1000肾上腺素的生理盐水注入黏膜下水压分离。 结果 本组99例经本术式治疗均获满意效果。术中出血少，术野干净，解剖层次清晰，不易损伤膀胱、直肠及周围组织。 结论 经阴道水压分离全子宫切除术是一种安全、有效、损伤小、费时少、恢复快的术式，符合微创原则的手术方法。
关键词 阴道 子宫切除 水压分离
Vaginal total hysterectomy by water pressure separating:a report of99cases
Luo Zhongming，Feng Suihua，Chen Qiang，et al.
The Central Hospital of Jiangmen City，Guangdong529000.
【Abstract】 Objective To investigate the vaginal total hysterectomy by water pressure separating.Methods 99cases vaginal total hysterectomy were done.In these cases，water pressure separated the mucosa of cervix uteri by infusing the isotonic sodium chloride containing1‰adrenalin.Results Effectiveness were obtained in all the cases.There were many merits，including little bleeding，cleaning operative eyesight，clear layer of anatomy，and to protect the surrounding tissue.Conclusion Vaginal total hysterectomy by water pressure separating is a effective and safe opera-tive method because of the less trauma，less time-consuming and faster recovery.
Key words vagina hysterectomy water pressure separating
阴式子宫切除术野窄，技术要求高，传统的手术方法出血多，术野不清，手术时间长，常有副损伤合并症。经阴道水压分离全子宫切除术安全、有效、损伤小、费时少、恢复快。我院曾对99例患者施行本术式，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2001年1月～2003年12月因子宫脱垂和妇科疾病住院行经阴道全子宫切除术患者99例，其适应证为需行子宫切除术，无阴道狭窄和盆腔粘连，子宫活动良好，子宫体不超过孕3个月大小，无再生育要求等。患者年龄35～83岁，平均（58.89±10.07）岁，以50～60岁最多，占58.58%。患者大多数生育3胎以上，其中1例生育12胎，1例无分娩史。手术距末次分娩年限为5～60年不等，平均为（24.98±9.42）年。
99例患者中非脱垂子宫8例。其中子宫肌瘤6例，子宫腺肌病2例;脱垂子宫91例，其中Ⅰ度6例，Ⅱ度65例，Ⅲ度20例。合并膀胱膨出29例，直肠膨出9例，会阴旧裂45例。均合并有不同程度慢性宫颈炎。
1.2 方法与步骤
1.2.1 术前准备 常规查体，阴道抹洗，口服己烯雌酚0.5mg，qd，共服3天;宫颈糜烂者用强锌油加己烯雌酚和红霉素软膏局部上药抗炎3天，术前静滴抗生素1天。
1.2.2 麻醉方式及体位 选择低位蛛网膜下隙或硬膜外麻醉。取膀胱截石位，臀部用薄枕垫高，双大腿尽可能外展，置于适当高度、固定。
1.2.3 手术步骤 （1）沿宫颈阴道交界处黏膜下环形注入含有1/3支1∶1000肾上腺素或缩宫素（高血压者）的生理盐水，深达宫颈筋膜至宫颈与膀胱、宫颈与直肠及周围各间隙疏松组织层内，形成轻度水肿。使术中各间隙组织的剥离更易于进行。肾上腺素具有强烈和持久收缩血管作用，在术中能明显减少局部出血，保证术野干净、清晰，利于手术进行。然后沿膀胱横沟水平环形切开黏膜深至宫颈筋膜，前壁距宫颈外口约1.5cm，后壁距宫颈外口约2.5cm。组织钳提起阴道前后壁切缘，弯长组织剪紧贴宫颈筋膜沿注入1∶1000肾上腺素，水肿透明间隙钝性或锐性向上推进，分离宫颈膀胱间隙和子宫直肠间隙，直达腹膜反折。（2）剪开子宫膀胱反折，沿宫颈向两侧环形延长，上推膀胱，向下延至子宫直肠陷凹并打开腹膜完全进入腹腔。紧贴宫颈自下而上钳夹、切断、缝扎主骶韧带，近宫侧无需缝扎。在子宫峡部水平紧靠子宫钳夹、切断、双重缝扎子宫动静脉及周围阔韧带，将子宫颈向外、向下轻轻牵拉，暴露圆韧带、卵巢固有韧带和输卵管，直视下紧贴宫体钳夹、切断加以双重缝扎。至此子宫完全游离，取出子宫。（3）采用一层缝合法关闭盆腔腹膜及阴道残端。将盆腔前后腹膜和阴道残端前后壁四层组织用3-0Dexon线从左至右连续缝合。双侧附件及圆韧带对合“8”字贯穿缝合在腹膜外，以加强盆底防止肠疝发生。（4）处理膀胱、直肠、阴道壁膨出。对膨出的膀胱行荷包缝合1～2针，有应力性尿失禁患者，可在后尿道行“U”字形缝合2～3针。对膨出的直肠行荷包缝合2针起加固作用。对有阴道壁膨出者行阴道前后壁修补术。我们采取“Δ”形切除阴道黏膜，把宫颈周围韧带断端和腹壁固定在阴道壁上，阴道壁全层连续扣锁缝合呈“I”字形。与传统“T”字形缝合相比有所不同。它具有保持阴道正常生理深度和功能的优点。
1.2.4 结束手术 将带有抗生素溶液的纱条，填塞在阴道内36～48h，起压迫止血引流作用。术后常规使用抗生素3～5天，直至体温正常。
2 结果
本组99例用经阴道水压分离术式行子宫切除加前后壁修补91例，单纯经阴道全子宫切除8例，均获良好效果。手术时间短，平均手术时间65～135min，比传统术式（3～4h）大大缩短。术中出血少，平均出血量≤（110.61±31.28）ml，无一例需要输血，一般术中仅用2～3块纱布。术后病率常指术后24h～10天内有2次以上体温>38℃者，本组99例中仅有6例，占6.06%，明显低于经腹子宫切除术后病率（16%～27%） ［1］ 。绝大多数患者术后疼痛轻微，仅有下腹部及肛周坠胀感，不需用镇痛剂。由于术中不干扰肠管，故术后肠蠕动恢复快，起床早，肠胀气少，排气快，术后6h后开始进食流质，住院时间8～12天。本组病例无一例发生尿路感染、术后出血等严重并发症。
3 讨论
阴式子宫切除历史悠久，术式繁多。由于术野较窄，技巧要求较高，手术操作有一定难度。传统的手术方法出血多，术野不清，手术时间长，术者俯伏在臀部操作台上3～4h时腰酸颈痛，而且常有副损伤合并症，令人望而生畏。近20年来各地同行在不断探索、改良、更新阴式全子宫切除的术式。本术式也是在改良的基础上探讨简单、易行、副损伤小、出血少、安全、快捷有效的方法。本术式采用含有1∶1000肾上腺素液体进行水压分离，既可减少术中出血，又有利于各间隙、各层次组织剥离，最大限度地避免或减少副损伤，易于掌握。对于掌握阴式手术技巧的医师来说，本术式手术操作要比腹式手术和腹腔镜手术简单得多。
术中应熟悉解剖结构，避免副损伤。宫颈外口与各间隙有一定距离;分别为宫颈膀胱间隙4～5cm，宫颈直肠间隙约2～3cm ［2，3］ ，主韧带前膀胱侧窝约3～4cm，主韧带后直肠侧窝约4～5cm。术中先行注入含肾上腺素液体于宫颈周围各间隙内，在分离阴道前壁与尿道膀胱间隙时应紧贴阴道黏膜，在分离宫颈膀胱间隙、宫颈直肠间隙时应紧贴宫体上推膀胱、下推直肠，避免损伤膀胱后尿道及直肠。子宫动脉主干位于主韧带上的疏松组织层中，在宫旁组织钳夹时不宜超过2cm，防止伤及输尿管。
防止内出血:由于术野窄，暴露较困难，操作空间狭小，容易发生副损伤，导致内出血。故每上一把血管钳均应保证位置准确、残端不少于0.5cm，血管必须双重结扎或缝扎，以防血管内缩或滑脱造成内出血。
对于子宫肌瘤过大、难以完整地从阴道取出者，切不可强行牵拉或挤逼，以免造成阴道裂伤。可采用粉碎法，将子宫纵行对半剖开，去核或将肌瘤先剔出等方法，使子宫体积缩小后，可顺利取出 ［4］ 。
参考文献
1 吴宇芬，赵清安.非脱垂子宫阴道切除术的探讨.中国实用妇科与产科杂志，1993，11:5.
2 张健青，杨文娟，多吉卓玛，等.宫颈韧带免扎法阴式子宫切除术.中国实用妇科与产科杂志，1993，11:24.
3 苏应宽，刘新民.妇产科手术学，第2版.北京:人民卫生出版社，1994，120.
4 周培基.经阴道LPS全子宫切除术.现代妇产科进展，1994，3（2）:172.
（编辑文 静）
作者单位:529000广东省江门市中心医院妇产科