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弥漫性血管内凝血（DIC）不是一个独立的疾病，而是多种疾病以凝血为特征的中间病理过程 ［1］ 。产科DIC多数起病急骤，病势凶险，母婴死亡率高，我院1997年1月～2004年9月共收治13例。现分析报告如下。
1 临床资料
1.1 DIC发病诱因 13例均有DIC高危因素。发病于羊水栓塞5例，胎盘早剥1例，中期妊娠稽留流产钳刮2例，子宫破裂2例，产后出血2例，重度妊高征1例。
1.2 临床表现 12例有阴道出血，且出血不凝，伴有失血性休克，出血量平均为1725ml。伤口及针眼处渗血4例;血尿4例;消化道出血1例;3例同时有多脏器损伤，表现为肾衰、心衰、呼衰。
1.3 诊断依据 根据临床表现辅以DIC血液学检查得以确诊，本组3例血小板下降，2例凝血酶原时间延长，12例纤维蛋白酶下降，3P试验阳性9例。
1.4 治疗 （1）5例羊水栓塞DIC患者，给予吸氧、抗过敏、抗休克、输血、扩容、纠正酸中毒等治疗。其中3例因对羊水栓塞认识不足，没有及时应用肝素，最终死亡;另外2例及时应用肝素。在上述治疗的同时仍有阴道不凝血流出，行子宫全切术，使病情得以控制。（2）1例胎盘早剥，纠正休克同时行剖宫产，发现子宫卒中，给予宫缩剂，温热盐水纱布湿敷后好转。（3）产后出血2例，均补充血容量，给予宫缩剂，补充纤维蛋白原、凝血酶原复合物，抗纤溶治疗等处理（其中1例切除子宫），阴道出血逐渐减少。（4）1例妊高征，双胎，孕35 +3 周，行剖宫产结束分娩。术中发现血液高凝，术后发现产妇胸前及刀口处有密集出血点，给予抗纤溶、输血、补充纤维蛋白原与凝血酶原复合物等治疗。（5）2例稽留流产，在钳刮后出现持续少量阴道出血且血液不凝;1例输血并给予凝血酶原复合物后，出血停止;另1例在上述治疗后仍有阴道不凝血，切除子宫后好转。
1.5 治疗效果 13例患者中治愈9例（69.2%），死亡4例（其中3例为羊水栓塞，1例为多器官功能衰竭）。切除子宫3例。围产儿情况:1例双胎，1例3胎，3例足月活婴，6例早产儿，1例死产。
2 讨论
在DIC的抢救过程中，早期诊断及时去除诱因，尤其是合理使用肝素是抢救成功的关键。
2.1 早期诊断 产科胎盘早剥、胎死宫内、出血性休克、妊高征等易诱发DIC，故在积极预防原发病的基础上，必须加深对易发病的认识 ［1］ 。因此，在分娩过程中出现出血、休克并有全身微循环栓塞症状时应考虑本病，立即行血液学检查和动态观察:（1）血小板降低（<100×10 9 /L），特别是进行性下降是重要依据;（2）纤维蛋白原下降（<1.5g/L）或进行性下降;（3）凝血酶原时间延长或缩短3s，或部分活化凝血活酶时间缩短或延长10s以上;（4）3P试验阳性或>20mg/L;（5）优球蛋白溶解时间缩短或纤溶酶原降低。以上检验有3项以上异常即可诊断 ［2］ 。
2.2 及时去除病因 只有阻断促凝物质的来源，才能阻断血管内凝血的发展。因此，就产科方面，应尽快结束分娩，阴道分娩条件不成熟者可行剖宫产，术中如出血不止，应果断切除子宫 ［3］ 。文中3例羊水栓塞患者在产后进行抗休克、抗纤溶一系列治疗后，DIC各项指标不稳定，仍有阴道不凝血流出，行子宫切除术后，各项指标逐渐恢复正常。
2.3 合理使用肝素
2.3.1 诊断明确 特别是在血液高凝状态，应立即使用肝素，肝素是有效的抗凝剂，作用是阻断凝血过程，防止微血 栓进一步形成，保护重要脏器。但对已形成的血栓无效。在症状出现10min～1h之内应用效果最好 ［1］ 。
2.3.2 肝素的用法 1次可按0.5～1.0mg/kg体重计算（每50mg相当于125u），静脉滴注可立即生效，但有效时间短，需持续静脉滴注或每4～6h给药1次，以维持有效的抗凝水平。24h用量可在200mg左右，首次用肝素50mg加入葡萄糖注射液100ml，静脉快速滴注后，即以100～200mg加入葡萄糖或等渗盐水1000ml内缓慢滴注，维持24h或采用间断静脉滴注，使用过程中要求凝血时间维持在15～30min，如使用肝素过量，可用鱼精蛋白对抗，1mg鱼精蛋白对抗1mg肝素。
2.3.3 不同产科疾病引起的DIC肝素应用亦有区别 胎盘早剥引起的DIC应在输血补充凝血因子、提高纤维蛋白原后尽快结束分娩，无需应用肝素以免加重出血;胎死宫内，多合并低纤维蛋白原血症，所以在死胎病灶清除之前，应输注肝素，待纤维蛋白原恢复正常后，再引产清除胎块;羊水栓塞者在症状发作后10min内应用效果最好，症状典型可不等实验室检查结果 ［4，5］ 。
2.4 其他治疗 （1）改善微循环，适当补充复方乳酸钠液、右旋糖酐液。特别是低分子右旋糖酐有修复血管内皮细胞的作用。（2）注意纠正酸中毒及水电解质失衡，预防肾衰。（3）补充凝血因子，输新鲜血液、冷冻血浆、纤维蛋白原、血小板、凝血酶原复合物等。（4）抗纤溶治疗，用抑肽酶、止血环酸、止血芳酸等。（5）应用抗生素。
参考文献
1 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社，1999，811，814.
2 首届中华血液学学会.全国血栓与止血学术会议有关出凝血疾病的诊断标准.中华血液学杂志，1987，3:183.
3 董英.产科疾病引起弥漫心血管内凝血16例分析.中华医学杂志，1978，1:29.
4 刘棣临.妊娠期抗凝剂的合理应用.实用妇科与产科杂志，1992，1:8.
5 张振钧.凝血功能障碍致产后出血的防治.实用妇科与产科杂志，1993，4:204.
（编辑川 夏）
作者单位:273500山东省邹城市兖矿集团总医院妇产科