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随着时代的发展，到21世纪时，健康的定义逐渐趋向更高的水平，世界卫生组织提出新的健康概念是指“整个身体，包括生理、精神和社会生活的完好状态”，而不仅仅是没有疾病或仅有虚弱的身体。而随着社会经济的发展，医疗卫生水平的提高，人口老龄化已成为必然趋势，到2025年估计年龄在60岁以上的妇女在全世界将达到6.5亿，其中发展中国家的老年妇女约有4.75亿。而我国65岁以上的老人数几乎每年以3%的速度增长，到2040～2050年将超过人口总数的20%［1］。老龄人口尤其是老年妇女的健康越来越受到人们的重视和关注。关爱老年妇女，除了解决她们的医疗疾病外，更应以健康保健为中心。由于寿命延长，女性一生有1/3的时间是在绝经后度过的，为了提高老年妇女的健康水平和生活质量，老年保健工作尤其是中老年妇女的保健已成为一个较突出的问题，妇产科医生必须注意为老年妇女的保健和治疗服务。
早在1816年即出现更年期综合征一词，人们已认识到雌激素不足可引起绝经后妇女出现一系列症状，影响健康。因此，在纯化雌激素问世之前，即有人用干燥的动物卵巢治疗更年期综合征。以后纯化的孕酮和雌激素分别问世，自此，开始采用雌激素替代治疗(estrogen replacem
ent therapy,ERT)预防和延缓绝经相关的症状。20世纪50年代，欧美许多妇女曾把雌激素当作永葆青春的灵丹妙药而大量服用。70年代有学者通过病例对照研究首次发现长期大量单用雌激素会成倍增加子宫内膜癌的发病率，因而“雌激素致癌”的观点一直延续至今。1971年国际健康基金会首次召开关于ERT的大会，针对当时ERT导致子宫内膜癌的发病率明显升高的问题，强调有子宫的妇女在补充雌激素时应周期性地加用孕激素，即性激素替代治疗(hormone replacement therapy,HRT)［2,3］。经过多年的实验室研究、动物实验及临床观察，HRT已在很多国家展开，并已成为当前研究绝经后妇女生活质量和健康状态的热点。因此，对HRT的安全性，医患双方都极为关注，特别是HRT引起恶性肿瘤的风险性一直是研究热点。但在临床医生中仍有不同观点，甚至仍然是个争论的焦点。有人认为不必要进行常规的预防性雌激素替代疗法，不应为减少心脏病或骨质疏松而承受增加乳腺癌的危险；而另有人认为，有理由对所有无特殊禁忌证的绝经期妇女推荐性激素替代治疗，不但可减轻早期更年期综合征的短期症状，并且有利于保持阴道、泌尿系的长期健康，减少骨质疏松，保护牙齿健康，是一项必要的保健措施。通过近60年性激素替代治疗应用情况提示：HRT明显提高了生活质量，降低骨质疏松症所致的骨折约25%～50%，降低老年痴呆症约40%，减少结肠癌发生率20%［4］。通过大量的临床观察和基础研究，已证实适量地补充雌、孕激素，有利于妇女的身心健康和延长寿命。因此我们今天讨论的重点不再是绝经后妇女该不该用HRT；而是HRT可以预防什么病，谁需要用HRT、谁能用HRT以及如何有效、安全地使用HRT。
1 理想的HRT
(1)能有效缓解绝经前后出现的症状，预防泌尿生殖器官萎缩；预防骨丢失加速；保护心血管；促进心理健康，提高社会交往能力；(2)无不规则的阴道出血；(3)不增加致癌的危险。HRT的目的在于使内分泌失调、处于不健康或亚健康状况的绝经后妇女恢复健康状况，而并非使她们再获得绝经前的激素水平，提醒探索HRT合适的制剂、剂量及用药方式。
2 HRT的益处
总体来说，HRT的益处即为调整绝经过渡期已紊乱的月经周期，缓解或根除绝经前后出现的症状（如血管运动功能不稳定症状，泌尿生殖道萎缩症状等）；减少绝经后骨量过度丢失，延缓或防止骨质疏松症及与其相关骨折的发生（70岁后骨折率减低，还与HRT保护神经系统功能、减少摔倒有关）；降低冠心病发生的危险度，可能延迟或防止老年性痴呆症的发生［5～8］。具体可归纳为“五减少、五预防”；减少潮热，减少睡眠障碍，减少情绪及认知能力改变，减少泌尿生殖道的萎缩，减少骨量丢失。预防骨质疏松造成的骨折，预防神经退行性改变，预防牙齿脱落，预防成人失明（降低罹患黄斑变性的危险），预防结肠癌。另外还对受伤的皮肤有直接作用，对创伤，如静脉溃疡、压迫、烧伤等愈合有促进作用。可延长结肠癌患者的存活期。
3 谁需要用HRT?——适应证
简单说即为卵巢功能开始衰退及已经衰退，绝经症状严重影响生活质量，需要防治骨质疏松症和心血管疾病的妇女。当老年妇女有以下3方面问题应考虑应用HRT：(1)绝经症状严重影响生活质量。血管运动功能不稳定症状：潮红、潮热、出汗等。泌尿生殖道萎缩症状以及神经精神症状。(2)预防绝经后骨质疏松症和心血管疾病。绝经后妇女中1/3～1/4可发生骨质疏松，单纯补钙不能有效阻止绝经后的骨质丢失。对有骨质疏松高危因素的人群，如消瘦、摄钙不足、嗜烟、酗酒、缺少运动、绝经早、有骨质疏松家族史等者使用HRT可减少绝经近期及远期骨量过度丢失。(3)对有动脉硬化、冠心病高危因素者，如高血压、血脂异常、糖耐量减低、抽烟、缺少运动、直系亲属有心血管病史等，长期使用HRT者冠心病发生率下降35%～45%。
4 谁能用HRT?——排除禁忌证
谁能用HRT？当然是需要用又没有禁忌证的妇女。目前认为绝经后妇女有以下情况时不能应用HRT：(1)性激素依赖肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌、黑色素瘤）；(2)原因不明的阴道出血；(3)严重的肝肾疾病；(4)近6个月内血栓栓塞性疾病；(5)红斑狼疮、系统性硬化病；(6)血卟啉病(血红素代谢中卟啉酶缺乏，为一种遗传病，有急性腹痛、呼吸肌麻痹史等)；(7)孕激素禁忌证（脑膜瘤）。绝经后妇女有以下情况时慎用HRT：(1)子宫肌瘤、子宫内膜异位症，(2)严重高血压及糖尿病，(3)有血栓栓塞史及血栓形成倾向者，(4)胆囊疾病、偏头痛、癫痫、哮喘、垂体PRL瘤等，(5)乳腺癌家族史。
5 治疗原则
规范化、个体化、系统化，其目的在于保证所有使用HRT的妇女冒最小的风险得到最大的利益。个体化治疗应涉及的项目：(1)HRT用前应详细了解既往病史及其治疗情况、患者目前生理、心理健康状况、患者的要求。体格检查：身高、体重、血压。常规妇科检查，B超测量子宫、子宫内膜厚度及双附件情况。监测乳腺，必要的实验室检查包括血脂、肝功、肾功、血糖及凝血指标等。(2)观察HRT疗效的指标包括主诉症状的改善情况，血脂、骨密度、体内雌激素活性等。(3)对有乳腺良性病变合并症的患者用HRT前需要乳腺外科明确病变的性质，良性乳腺病变不是HRT的禁忌证，建议HRT中定期检查乳腺，HRT时间＜10年。(4)糖尿病患者，高甘油三酯水平常见，使用雌激素补充治疗后则危险会升高，会导致胰腺炎发生的危险，因此对所有绝经后妇女在开始HRT前应测甘油三酯水平，甘油三酯水平＞750mg/dl为ERT的禁忌证。应用经皮吸收的雌二醇加口服孕激素后监测发现不会导致HDL、LDL或甘油三酯变化，提示这一高危人群适应经皮吸收的雌二醇加口服孕激素［9］。(5)随诊频度：一般初剂后4～8周随诊了解症状变化及不良反应情况。以后若无特殊情况下可每6个月～1年1次。慎用HRT的妇女则酌情增加随诊次数。
6 对HRT的总体权衡
长期应用HRT是否致癌，这是人们最为关注的问题。目前认为，HRT不增加生殖道鳞癌、非生殖道恶性肿瘤(除脑膜瘤)发生的危险，可能不增加卵巢癌、宫颈与阴道腺癌的发生。HRT与乳腺癌的关系尚未阐明。多数流行病学研究显示，长期应用HRT可使乳腺癌发病危险略有增高。但上述结果多数来自观察性研究，而非实验性研究。与未用者相比，用HRT者往往文化层次较高，经济条件较好，自我保健意识较强，所得到的医疗监护较多。因此，对HRT持反对立场者怀疑上述益处究竟是由HRT所致，抑或为原来较健康者接受了HRT，更担心HRT会导致医源性疾病，希望等待大规模前瞻实验性研究结果面世后再行定夺。但这可能还需等待10余年［10］。
冠心病与骨质疏松性骨折患病率远高于乳腺癌及子宫内膜癌。HRT减低高患病率疾病的发生给多数绝经妇女带来的益处，超过其略增加低患病率疾病的发生所带来的危害。因此，宏观上讲，总体权衡HRT，其利多于弊，但并不等于HRT对每个绝经妇女皆如此。患有雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌)、原因不明的阴道流血、严重肝肾疾患、血卟啉病、脑膜癌，现患血栓栓塞性疾病、结缔组织病，均应禁用HRT。此外，也可因个人自然条件(年龄、体重、绝经时间)、家庭遗传背景、生活方式、既往疾病史等方面的不同，而产生不同的利弊比例。临床医生在决策前应进行全面的评估，全面了解有无相关疾病的高危因素存在。骨质疏松症高危因素有摄入钙不足、嗜烟、酗酒、消瘦、缺少运动、阳性家族史等。冠心病高危因素有高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、嗜烟、缺少运动、阳性家族史等。乳腺癌高危因素有初潮早、未产或初产迟、母亲姐妹有乳腺癌史等［11］。具有最多冠心病与骨质疏松症高危因素及最少乳腺癌高危因素者，将从HRT中获得最大益处。
此外，某些妇科疾病史(子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有无子宫切除史)、内外科疾病史(胆囊疾病、胃肠疾病、哮喘、癫痫、偏头痛等)、患者的意愿(愿否有月经样出血等)都影响HRT及具体制剂、用药途径、方案及剂量的选择。更由于个体间肝脏代谢能力的差异，HRT合适剂量因人而异。常用剂量可使某些妇女出现乳胀、水肿、不规则出血等症状，从而影响HRT的依从性。由于上述众多的复杂因素及HRT本身某些方面的不肯定性，临床实践中必须强调个体化治疗，并取得患者理解、合作，进行定期监测。
【参考文献】
1 徐苓.围绝经期的流行病学调查.生殖医学杂志，1993，2：23.
2 WHO Scientific Group:Research on the Menopause.ch.6-8 WHO Technical Report Series 670.Geneva,1981,30-76.
3 Casper RF.Estrogen and interrupted progestin:a new concept for menopausal hormone replacement therapy.Am J Obstet Gynecol,1993,168：1188.
4 石一复.绝经妇女激素替代疗法的进展.中国实用妇科与产科杂志，1999，15(2)：113.
5 乐杰.妇产科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2001，382-386.
6 李文君.雌激素替代治疗对绝经后妇女骨代谢方面的影响.中华内分泌代谢杂志，1992，8(1)：45.
7 方旭红.绝经后妇女应用雌激素对早老年痴呆的影响.中国实用妇科与产科杂志，1999，15(2)：115.
8 谢蜀祥.绝经期骨质疏松症.实用妇产科杂志，1995，15：171.
9 Archer DF.Bleeding pattems in postmenopausal women taking conjugated estrogens with medroxyprogesterone acetate.Obstet Gynecol,1994,83(5):686.
10 Phillips SM,Sherwin BB.Effect of estrogen on memory function insurgically menopausal women.Peychoneurone-docrinology,1992,17:485.
11 张以文.绝经妇女激素替代疗法的利弊与临床决策.中华妇产科杂志，1997，32：515-516.
(编辑：江 枫)
作者单位： 610500 四川成都，成都医学院第一附属医院妇产科