罗哌卡因无痛分娩对产程及母婴影响的研究

　　【摘要】  目的  研究罗哌卡因和芬太尼无痛分娩对产程及母婴的影响。方法  将要求阴道分娩者分为无痛组56例和普通组70例。无痛组产程中用芬太尼0.05mg+罗哌卡因100mg连续硬膜外麻醉,余处理同普通组。观察两组产妇各产程时间、产后出血量、剖宫产率、缩宫素使用率和新生儿Apgar评分。结果  无痛组产程延长，缩宫素使用率明显增加，产后出血量、剖宫产率和新生儿Apgar评分两组无明显差异。结论  使用罗哌卡因和芬太尼无痛分娩对产妇宫缩有抑制作用，对新生儿无明显不良影响。

　　【关键词】  无痛分娩；罗哌卡因；产程；母婴影响
  
　　Study of ropivacaine affecting  mother and fetus and duration of labor in analgesic labor

　　LUO Hui-juan,ZOU Peng,LUO Xin,et al.

　　Department of Obstetrics and Gynecology,The First Affiliated Hospital of Jinan University,Guangzhou 510630,China

　　【Abstract】  Objective  To study the effect on mother and fetus in analgesic labor with ropivacaine.Methods  Pregnancy women through vaginal delivery were divided into one of the two groups,ropivacaine group of 56 women and normal group of 70 women. Ropivacaine group was used continuous epidural analgesia with 0.05 mg fentanyl and 100 mg ropivacaine,other management of delivery process was similar to the normal groups.The delivery process,the rate of cesarean section,the quantity of postpartum hemorrhage,the rate of using oxytocine,Apgar scores of fetus were compared between the two groups.Results  The Ropivacaine group had the longer duration of the first and second stage of labor,the higher rate of using oxytocine than normal group.There were no significant difference in the rate of cesarean section,the quantity of postpartum hemorrhage and Apgar scores.Conclusion  Painless delivery with ropivacaine and fentanyl inhabite contract of uterus but has no significant influence on fetus.

　　【Key words】  analgesic labor;ropivacaine;stages of labor;effect on mother and fetus

　　随着医疗技术的发展，无痛分娩在各大、中型医院广泛开展起来，但选用何种麻醉药及如何合理使用，都还存在争议。本研究通过对2004年1～4月在我院实施无痛分娩和普通分娩的产妇进行临床观察和比较，从而对无痛分娩的安全性、可行性进行评估，预测无痛分娩应用的前景并探讨合理的使用方法。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  随机选取2004年1～4月在我院分娩的孕37～41周、无妊娠合并症和并发症、单胎头先露初产妇；产前1周内经B超生物物理评分≥7分，胎心监护为反应型，脐血流值正常，排除胎儿宫内窘迫；且要求阴道分娩者作为研究对象，根据自愿的原则分为无痛分娩组56例和普通分娩组70例。

　　1.2  研究方法  无痛分娩组产妇于第一产程进入活跃期，即宫口开大3cm时，经L3～4椎间隙行硬膜外穿刺，留置硬膜外导管接镇痛泵，选用芬太尼0.05mg和罗哌卡因（耐乐品）100mg用生理盐水40ml稀释，取5ml注入硬膜外间隙作为首量，余药水注入镇痛泵内，控制液体基本流速为2ml/h，产妇可根据需要自行控制流速。至宫口开全后关闭镇痛泵，胎盘娩出缝合会阴侧切伤口时重新打开，待麻醉药用毕后拔管。普通分娩组产程中不使用麻醉药，缝合会阴侧切伤口时采用1%利多卡因或2%普鲁卡因10ml局麻。两组均在产程中根据宫缩情况决定是否选用缩宫素加强宫缩，缩宫素的用法为生理盐水500ml+缩宫素2.5u从8滴/min开始，根据宫缩调速，并常规行会阴侧切术预防会阴撕裂伤，待胎肩娩出后静注缩宫素20u，预防产后出血，并用臀下弯盆收集产后2h内阴道流血，用产褥垫收集2～24h内的阴道流血，记录出血量。产程中如合并有胎儿宫内窘迫、胎方位异常、产程延长或停滞而无法纠正者均行剖宫产结束分娩。

　　1.3  观察项目  记录两组产妇的各产程时间、产后2h及2～24h出血量、剖宫产率、剖宫产原因、缩宫素使用率和新生儿Apgar评分。

　　1.4  统计学方法  结果使用SPSS 12.0统计软件包进行t检验和χ2检验。

　　2  结果

　　2.1  两组产妇各产程所需时间、产后出血量的比较  见表1。无痛分娩组第一、二产程时间明显长于普通分娩组，差异有显著性（P<0.05)。第三产程，两组无明显差异（P>0.05）。产后2h、2～24h阴道出血量，普通组虽多于无痛分娩组，但差异无显著性（P>0.05）。

　　表1  两组各产程所需时间、产后出血量的比较  （略）

　　2.2  两组活跃期后使用缩宫素的情况、剖宫产数及剖宫产原因构成的比较  见表2。

　　表2  使用缩宫素、剖宫产数及剖宫产原因构成的比较 （略）

　　从表2中可看出，无痛组在活跃期后因为宫缩乏力加用缩宫素的产妇明显多于普通组，且差异有显著性（P<0.05）。无痛组剖宫产的比例略低于普通组，但差异无显著性（P>0.05），在剖宫产原因构成比中无痛组4例因为胎儿宫内窘迫，7例因为胎位异常导致产程停滞；普通组5例因为产妇不能忍受产痛拒绝阴道分娩，7例因为胎儿宫内窘迫，7例因为胎位异常而行剖宫产术。两组构成比之间差异无显著性（P>0.05）。

　　2.3  两组新生儿Apgar评分比较  见表3。两组新生儿出生后第1、5min内Apgar评分无明显差异（P>0.05）。

　　表3  新生儿Apgar评分比较  （略）

　　3  讨论

　　国内无痛分娩常用麻醉剂有一氧化二氮（N2O）即笑气，芬太尼与布比卡因或罗哌卡因配伍，认为对宫缩、产程、剖宫产率、新生儿Apgar评分无明显影响［1，2］。有学者用曲马朵镇痛，发现效果较差，且有可能使新生儿窘迫率升高［2］。国外报道用N2O行无痛分娩可使产程延长，增加产妇发热率及阴道手术产的几率［3］。有一些学者对合并妊高征和心血管疾患如马凡综合征、先心病等要求阴道分娩的孕妇实施无痛分娩，均取得良好效果，从而使她们避免了手术［4～6］。有报道在第二产程仍然使用低剂量连续硬膜外麻醉（0.0625%布比卡因+芬太尼2μg/ml)可以明显减轻排便感而不延长第二产程［7］，但也有报道称，由于阴道手术产增加，会阴裂伤机会增加3倍［8］。

　　罗哌卡因1994年由瑞典科技人员研制而成，是第一个纯左旋长效酰胺类局麻药，有麻醉和镇痛双重效应，小剂量时产生感觉阻滞，大剂量可产生外科麻醉，一般认为小剂量使用不伴或仅伴有局限的非进行性运动神经阻滞。此药易通过胎盘，由于与胎儿血浆蛋白结合程度低，胎儿总血浆浓度也比母体低，但目前尚无对胎儿、新生儿有害的报道。芬太尼为阿片类药物，少量配用可减少罗哌卡因的用量，以达到最小运动阻滞的目的，且其不易通过胎盘，有报道极少数新生儿脐静脉血中测出极微量的芬太尼，对胎儿和新生儿不会造成呼吸抑制及其他不良影响［9］。本研究使用2mg/ml的罗哌卡因和1μg/ml的芬太尼连续硬膜外麻醉进行无痛分娩，结果发现产妇的第一、二产程明显延长，无痛组因为宫缩乏力加用缩宫素加强宫缩者也明显多于普通组，可见此浓度的罗哌卡因对部分产妇具有明显运动阻滞的作用。宫缩乏力会使产程延长，导致胎儿宫内窘迫及胎先露分娩机转障碍，出现持续枕横、后位，从而增加手术机会。虽然无痛组宫缩乏力者明显多于普通组，但此种协调性宫缩乏力对胎儿影响小，而且使用缩宫素后均能有效纠正，因此无痛组剖宫产率及胎儿宫内窘迫率并无明显升高，可见及时发现宫缩乏力和积极纠正是减少无痛分娩不良反应的有效方法。无痛组无一例因为产痛而要求剖宫产，普通组有5例因为产痛难忍改行手术，可见无痛分娩对减轻产痛效果明显，可能因为病例有限，两组剖宫产原因的构成比无明显差异。与国外不同的是,我国初产妇常规行会阴侧切术预防会阴裂伤，本研究中两组产妇均未发生严重会阴裂伤。尽管罗哌卡因会抑制子宫收缩，但本组在胎儿胎肩娩出后常规静注缩宫素20u预防产后出血，所以两组产后出血量无明显差异。两组新生儿出生后第1min、5min Apgar评分无明显差异，可见罗哌卡因虽然易通过胎盘，但对新生儿呼吸肌及中枢神经无明显抑制作用，该药应用于无痛分娩是安全的。尽管如此，罗哌卡因在新生儿体内的代谢及作用机制还有待进一步研究，以便为无痛分娩的安全性提供更充分的理论依据。

　　目前发达国家无痛分娩率高达35%～75%［10］，尤其美国、英国高达85%，而剖宫产率为10%～20%。我国无痛分娩率<1%。部分大、中型医院剖宫产率高达50%以上，许多妇女由于害怕疼痛，拒绝试产而直接要求剖宫产。严格掌握无痛分娩的适应证，密切监护产程进展，适时使用缩宫素，积极预防产后出血，是增加阴道分娩、减少剖宫产的有效途径。

　　【参考文献】

　　1  李宛玲.分娩镇痛术200例临床观察.实用妇产科杂志,2002,18(5):281.

　　2  龙健云,岳云.曲马多静脉PCA与腰麻—硬膜外联合麻醉后病人自控镇痛用于分娩镇痛的比较.中国麻醉学杂志,2003,23(2):91-94.

　　3  Leeman L,Fontaine P,King V, et al.The nature and management of labor pain:part Ⅱ.Pharmacologic pain relief.Am Fam Physician,2003,68(6):1115-1120.

　　4  Lam GK,Stafford RE,Thorp J,et al.Inhaled nitric oxide for primary pulmonary hypertension in pregnancy.Obstet Gynecol,2001,98(5):895-898.

　　5  Okamoto M, Hayatsu K, Tomita M, et al.Continuous epidural analgesia with intensive monitoring of cardiovascular system for vaginal delivery in a patient with Marfans syndrome.Masui,2002,51(8):916-920.

　　6  Schabel JE,Jasiewicz RC.Anesthetic management of a pregnant patient with congenitally corrected transposition of the great arteries for labor and vaginal delivery.J Clin Anesth,2001,13(7):517-520.

　　7  Plunkett BA,Lin A,Wong CA, et al.Management of the second stage of labor in nulliparas with continuous epidural analgesia.Obstet Gynecol,2003,102(1):109-114.

　　8  Carroll TG,Engelken M, Mosier MC,et al.Epidural analgesia and severe perineal laceration in a community-based obstetric practice.J Am Board Fam Pract,2003,16(1):1-6.

　　9  Zundert AV,Ostheimer GW.Pain relief and anesthesia in obstetrics.New York:Churchill Livcingstone,1996,895.

　　10  曲元,吴新民,赵国立,等.规模化分娩镇痛的可行性.中华麻醉学杂志,2003,23(4):268-271.

　　(编辑：巨岩琳)

　　作者单位： 510630 广东广州，暨南大学附属第一医院妇产科（△麻醉科□通讯作者）