点击显示 收起
羊水栓塞是指在分娩过程中，羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞、休克、弥漫性血管内凝血（DIC）、肾衰竭或突发死亡的分娩严重并发症。发生于足月妊娠时产妇死亡率高达70%～80%［1］。我院妇产科曾成功抢救足月妊娠合并羊水栓塞DIC 1例，现结合文献复习报告如下。
1 临床资料
1.1 一般情况 患者36岁因“妊娠40+3周，胎膜早破，G2P1L1”于2004年3月17日8∶00pm入院待产。否认急慢性病史，孕期检查不详。入院查体：T、P、R、BP正常，心肺听诊（-），腹围103cm，宫高37cm，胎位LOA，先露高浮，胎膜已破，宫口开大2cm，骨盆外测量大致正常。1个月前B超示：双顶径8.9cm，股骨6.7cm，脐带绕颈2周，近期B超未做，血常规及凝血四项未查。入院诊断：40+3周妊娠，胎膜早破，G2P1L1试产。3月18日8∶00am因“足月妊娠、胎膜早破、先露高浮、脐带绕颈2周”建议剖宫产，孕妇及家属拒绝，要求缩宫素引产，给缩宫素2.5u静滴,3∶40pm胎心率加快，164次/min，给氧吸入、行阴道检查，宫口开大3cm，先露仍高浮，羊水Ⅱ度污染、宫缩40s/(1～2)min，催产素滴速16滴/min。
1.2 发病经过 患者于3∶50pm突然出现胸闷、呛咳，随即出现紫绀、呼吸困难，很快进入休克状态，急诊为“羊水栓塞”，立即进行抢救并请相关科室人员参与抢救，10min后阴道流出暗红色不凝血，进入DIC阶段。
1.3 治疗过程 患者取半卧位，保持呼吸道畅通，加压给氧、地塞米松10mg iv,20mg入液快滴，抽血急查血常规和凝血四项，并通知输血，血压70/20mmHg，心率减慢，给罂粟碱60mg加液静滴、阿托品1mg iv，氨茶碱0.25g+50% GS 20ml iv，气管插管加压供氧，多巴胺120mg加液静滴，地塞米松10mg，重复静推抗敏药物，出血不凝，考虑DIC，即给肝素25mg加液静滴，向家属交代病情并征得同意后即刻行“剖宫产+子宫切除术”，取出胎儿后即交予儿科医生处理。子宫切除顺利，出血约3500ml，不凝，放置腹腔引流管及前鞘下、皮下均放置引流管并加压包扎腹部切口。输浓缩红细胞800ml、贺斯2000ml，血常规示：Hb 103g/L、WBC 6.0×109/L、GRA 27.8%、PLT 47×109/L、PT 18.9s、TT 38.8s、APTT 111.7s、FIB＜0.1g/L、INR 2.04。患者继续出血，处于昏迷状态，请上级医师会诊，一致认为诊断明确、处理及时得当，病因已去除，现需纠治DIC，输新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原及浓缩红细胞，补充凝血因子及改善缺氧，肝素继续应用12.5mg皮下注射，q6h；于10∶00pm患者神志清醒、血压143/90mmHg、呼吸良好，腹腔引流出不凝血2000ml、尿量6000ml，用速尿后尿色由红变淡，共输入浓缩红细胞3200ml，PLT 10u，血浆2000ml，于3月19日患者突然出现烦躁不安，呈谵妄状态，心率173次/min，测中心静脉压15cmH2O左右，分析患者病情特殊，羊水栓塞，补液不能按常人量进行，该种患者中心静脉压应较正常人高，虽测中心静脉压在正常范围内，但液体仍不足，需加快输液速度，患者神志渐清醒，血压120/80mmHg、心率123次/min，腹部切口仍有多量渗血，继续输血及纤维蛋白原，复查凝血四项：PT 16.8s、APTT 120.5s、TT＞300s不凝、FIB＜0.01g/L、INR 1.77、3月19日6∶00pm患者病情平稳，渗血及引流量减少，血常规示：Hb 66g/L、PLT 76×109/L、PT 15.9s、APTT 57.4s、TT 27.2s、FIB＜0.01g/L。考虑DIC已基本纠正，停用肝素，输浓缩红细胞及新鲜血浆抗生素抗感染，血清Cr 136.5mmol/L、血糖升高、白蛋白16g/L、钙1.37mmol/L、淀粉酶升高，Cr稍高，可不做处理，糖高考虑与输液中含糖有关，白蛋白、血钙低与大量失血有关，淀粉酶与急性失血应激有关，给予补钙等，白蛋白静滴，3月19日10∶00pm，患者出现咳痰、胸闷及上腹部疼痛，考虑与肺栓塞、肺部炎性渗出及气管插管刺激分泌痰液多有关，低蛋白渗出致胸腔积液，给雾化吸入对症处理后减轻。3月20日复查血常规示：HGB 77g/L、PLT 75×109/L、PT 15.4s、APTT 33.34s、TT 10.2s、INR 1.49。患者腹胀，给予腹部理疗后，胃肠功能恢复，排气。3月21日复查血常规示：Hb 70g/L、PLT 92×109/L、HCT 0.19，给予浓缩红细胞400ml，发生输血反应，给10%葡萄糖酸钙10g iv、非那根25mg iv、地塞米松10mg iv，仍无缓解，寒战加剧、四肢肌肉抽搐加剧，给度冷丁50mg快速滴入，50mg加液静滴，氟哌啶2.5mg静滴后患者渐缓解，20min后体温下降。3月22日撤除腹腔引流管，皮下渗液，给予切口毫米波照射40min bid，以促进皮下原有渗血排出及吸收。复查血红蛋白82g/L，体温正常，术后第5天患者因经济状况不佳，强烈要求出院，签字后准予出院，出院后继续抗感染治疗5天，术后第10天返院拆线，切口愈合良好，一般情况良好。
2 讨论
2.1 识别临床表现，早期诊断是提高治愈率的前提 临床上部分羊水栓塞病例并无明显的前驱症状，而以产后不易控制的阴道流血为主要表现，切不可单纯误认为子宫收缩乏力引起的产后出血，以免延误抢救［2］，对于宫缩过强、急产、羊膜腔压力过高、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥，子宫破裂应提高警惕，剖宫产术中产妇突然出现烦躁不安，寒战、呛咳、呼吸困难、紫绀、心率加快、面色苍白、四肢厥冷、血压下降，很快进入休克状态，本病病情凶险，产妇死亡率高，故早期明确诊断尤为重要。
2.2 DIC诊断 中华医学会血栓止血学会于1999年提出DIC诊断标准中，实验室检查要求符合下列条件；同时有下列3项以上实验室检查异常：（1）血小板计数＜100×109/L或呈进行性下降；（2）血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L或＞4g/L或呈进行性下降；（3）3P试验阳性或血浆FDP＞20mg/L。（4）PT延长或缩短3s以上；APTT延长或缩短10s以上，本例患者数分钟之内出现阴道流出暗红色不凝血，抽血急查凝血四项及肝肾功能，结果未回，结合患者病情，考虑DIC，结果证实DIC诊断正确。
2.3 肝素的合理使用是纠治DIC的关键 肝素具有强大的抗凝作用，可防止微血栓的形成，但不能溶解已形成的血栓。羊水栓塞合并DIC时必须尽早应用肝素，甚至不必等待化验结果，肝素用于高凝期治疗效果更为显著，因高凝期与纤溶期不能截然分开，二者可相互交叉、重叠，故在肝素应用时，应密切监测出凝血时间，可用试管检测凝血时间，使凝血时间控制在20～25min左右。切忌过量，过量时可用鱼精蛋白对抗。本例患者应用小剂量肝素25mg静滴,12.5mg皮下注射q6h效果良好，大剂量肝素有加重出血的危险，另外肝素在酸性环境中其活性明显降低，甚至消失，在使用时，必须先纠正酸中毒，以保证其活性。
2.4 子宫切除去除诱因是治疗的根本措施 羊水栓塞，DIC产妇休克呼吸循环衰竭，肾胎盘血流灌注量骤减，胎儿宫内急性缺氧，甚至胎死宫内，妇产科医生应果断行剖宫产，缝合子宫切口后渗血不止，阴道大量流血，诊断DIC，立即行子宫切除，阻断羊水继续进入母体，为以后的抢救赢得时间。
2.5 引流管的放置为抢救成功奠定了基础 DIC未纠正，术后阴道末端大量渗血，皮下及前鞘下渗血渗液。DIC未纠正渗血就一直持续存在，保持引流管通畅对患者术后恢复至关重要。本例患者腹腔引流管引流出血液3300ml，引流管的撤除时机要掌握得当，DIC控制后，腹腔积液明显减少时方可撤除。
2.6 改善微循环灌注量，纠正酸碱失衡，预防肾衰竭 改善微循环的灌注量是治疗DIC的先决条件，可选用菲克雪浓、贺斯、平衡盐、林格液，注意纠正酸碱平衡紊乱，补液过程中，须监测中心静脉压，了解心脏负荷状况，指导输液量及输液速度。羊水栓塞发展的第三阶段即为肾衰竭，注意尿量，当血容量补足后仍尿少，可用速尿20～40mg iv，可重复使用，另外观察尿量的多少及尿的颜色也是一个观察病情是否好转的重要指标，尿的颜色由红变清，说明病情好转渗血减少，尿色变红加重，说明病情恶化，应用速尿，保护肾功能，预防心衰及肺水肿。
2.7 术后患者的抗感染治疗及术后恢复治疗至关重要 由于患者发病紧急，病情危重，参与抢救人员多，消毒不严格，手术仓促，术后要用足量有效抗生素，选择抗生素时应选用无肾毒性或肾毒性小的抗生素。术后患者切口疼痛时不宜用过多的镇静、止痛药物，因其会影响肠功能恢复，为促进肠功能恢复，可做腹部理疗配合针灸、按摩，引流管撤除后皮下渗血渗液，可用毫米波照射，以促进其液体流出吸收，利于切口愈合。
2.8 多科室的相互协作是抢救成功的必备条件 本病发病凶险，病情复杂，涉及多个科室的疾病。产科行剖宫产+子宫切除术后，纠正DIC属于血液科治疗，多科室的相互协作，可以相互弥补其欠缺，提高抢救成功率。
预防羊水栓塞发生，产程中避免宫缩过强、急产，羊膜腔压力过大时，可行人工破膜减轻其宫腔压力，应避免在宫缩时破膜，减少人为干预因素，当然大多数发病患者如存在胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产术中，生理性病理血窦开放者是无法预防的，既然多数情况无法预防就应加强对本病的认识及抢救基本功的训练。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学.北京:人民卫生出版社,2004,227-230.
2 白桦,周卫卫,高英,等.妊娠合并羊水栓塞DIC抢救成功病例分析.中国实用妇科与产科杂志,2004,20(6):339-340.
(编辑：乔 晓)
作者单位： 276017 山东临沂，临沂矿务局中心医院