剖宫产术子宫下段撕裂40例

    子宫切口撕裂，是剖宫产术较常见的并发症之一。自横切口剖宫产术广泛应用以来，由于该手术对麻醉效果要求高，如果麻醉效果不佳，腹直肌紧张，使腹直肌间隙相对狭窄，限制了子宫切口的暴露，取头时易出现切口撕裂并娩头困难。子宫下段形成的程度、术者的手法以及胎儿等因素的影响，有可能引起剖宫产术切口撕裂现象的发生。为了避免发生此类损伤，本文对我院40例子宫下段切口撕裂原因进行分析，并探讨其预防措施。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本文收集我院2000年6月～2005年11月施行横形剖宫产术1826例，其中头位1715例，臀位97例，横位14例，共发生子宫切口撕裂40例（2.19%），孕妇年龄22～40岁，初产妇36例，经产妇4例。

    1.2  手术方法  均采用持续硬膜外麻醉。取子宫下段腹膜反折，下段形成好可取腹膜反折下约0.5～1.0cm，打开腹膜反折分离，切开子宫肌层约1cm，暴露羊膜囊，刺破羊膜囊，吸净羊水后插入两示指向两侧偏上分离至足够娩出胎儿之长度。

    2  结果

    2.1  切口撕裂与胎方位、先露下降程度和宫口扩张程度的关系  在胎方位中以枕后位子宫切口撕裂率最高，占67.5%。与枕前位相比，差异有非常显著性（P＜0.01）；与枕横位相比，差异有显著性（P＜0.05）。在不同的先露下降中，术中因胎头大，胎头已嵌入骨盆深固定者，取头困难，子宫切口撕裂率最高，明显高于先露高浮和先露衔接者（P＜0.01）。宫口扩张6～10cm者切口撕裂率明显高于宫口扩张0～3cm或4～5cm者（P＜0.01），见表1。表1  子宫下段切口撕裂与胎方位、先露下降程度及宫口扩张程度的关系

    2.2  切口撕裂与胎儿大小、子宫下段形成、麻醉效果的关系  结果显示胎儿体重<3500g撕伤率较低，＞4000g以上的胎儿，子宫切口撕裂率明显增加，两组差异有非常显著性（P＜0.01）；子宫下段形成差，子宫切口撕裂率增加，两组比较差异有显著性（P＜0.05）。子宫切口的撕裂明显与麻醉效果有关，两组比较差异有非常显著性（P＜0.01）。详见表2。 表2  子宫下段切口撕裂与胎儿大小、子宫下段形成、麻醉效果的关系

    3  讨论

    3.1  切口撕裂的原因  1826例横形剖宫产术，有40例发生子宫切口撕裂，发生率为2.19%，子宫切口撕裂最常见横形撕裂，向两侧可延至阔韧带，纵行撕裂向下可至宫颈、阴道穹隆或阴道上1/3，累及宫颈旁甚至阴道壁的血管丛，发生难以控制的出血。其中导致子宫下段环形撕裂的原因：子宫下段肌肉分为三层，外层为纵行肌，较薄；中层肌肉最厚，随着孕期的增加，子宫下段的扩大，中层肌纤维向两侧拉开，使之接近于环形；内层肌肉为环肌，行子宫下段横切口容易沿环行肌纤维撕裂［1］。因头盆不称、胎儿＞4000g以上、子宫畸形、子宫肌发育不良、子宫下段形成差、过度试产、胎头已嵌入骨盆深部，子宫下段受压缺血、水肿、拉长、变薄、组织脆弱，极易发生子宫切口撕裂。为预防子宫切口撕裂，有效的方法应采取提胎肩后，术者将胎头转为枕前位再娩出。

    3.2  切口撕裂的预防  密切观察产程，提高阴道检查质量，及时正确选择分娩方式，避免过度试产。发现宫口不能如期扩张、胎头不能如期下降等异常情况时要积极查找原因，确系头盆不称者应及时施行剖宫产术［2］。术前必须判断麻醉效果，综合考虑胎儿大小、胎方位及下降情况等因素，估计取头困难是麻醉效果不佳时可考虑采取古典式切口，尽量避免子宫切口撕伤。对撕裂的切口要按解剖关系正确对合后缝合，注意切口处血管有无活动性出血，若有应及时缝扎止血。对于产程延长、子宫下段菲薄者，不应剪开膀胱腹膜反折，于其上方1cm处做横切口，以避免推膀胱腹膜反折时引起子宫下段静脉出血。

    【参考文献】

    1  尚宝兰.新式剖宫产术娩头困难168例临床分析.广西医学，2005，27（1）：110-111.

    2  林远铿，龙昌军，罗礼贤.剖宫产术子宫切口严重撕裂28例分析.临床误诊误治，2005，18（4）：270-271.

      作者单位： 452470 河南登封，登封市妇幼保健院

　　  (编辑：萧  凝)