剖宫产术中双叶小产钳取头72例分析

    Analysis of using doubleleaf forceps to take foetus head in cesarean section

    WU Xueyan，DONG Lingjie，WU Weiwen，et al.Peoples Hospital of Chenghai District，Shantou 515800，China

    ［Abstract］  Objective  To investigate the feasibility and curative effect of using  doubleleaf forceps when there was difficulty in taking the foetus head in cesarean section.Methods  We selected 72 examples who had difficulty in taking the foetus head in 2006，and used doubleleaf forceps to help delivery.Results  Seventytwo patients were all successful in taking the foetus head，no newborn baby or mother was wounded，Apgar score was high.Conclusion  When there is difficulty in taking the foetus head，the using of doubleleaf forceps can apparently shorten the time of delivery，reduce suffocation of newborn baby，do less harm to the mother，its effective，safety and deserve expansion.

    ［Key words］  cesarean section；forceps；delivery

    剖宫产术中娩出胎儿是手术的关键步骤，胎头高浮、麻醉效果不佳、巨大儿、孕妇极度肥胖等因素可导致术中取胎头困难。取胎头困难可造成新生儿窒息、颅内出血、子宫切口撕裂大出血等不良结局。胎头高浮是取胎头困难常见的原因，在前置胎盘出血、重度子痫前期等需要于临产前终止妊娠行剖宫产时常会遇到，这时双叶小产钳助产非常有效。我院近几年开始将产钳应用于剖宫产术中，有效地减少了术中的取胎头困难及并发症，现选择2006年1～12月病例资料，回顾分析如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  选择我院2006年1～12月头位剖宫产术中使用双叶小产钳助产病例72例，均为子宫下段剖宫产（腹壁纵切口25例，横切口47例）。年龄19～38岁，平均28岁；孕周35～43周，平均39周；初产妇56例，经产妇16例（其中瘢痕子宫7例）。取胎头困难原因：胎头过大22例，胎头高浮34例，麻醉不满意9例，术者与助手配合不协调3例，其他4例。手术指征：子痫前期、妊娠期高血压、胎儿窘迫、胎膜早破、瘢痕子宫、相对头盆不称、前置胎盘出血、脐带因素、社会因素。

    1.2  娩头方法  手术方式采用子宫下段剖宫产术。取子宫下段横切口同儿头径线，吸净羊水后，助手按压宫底，尽量使胎头位于切口下缘。术者将右手伸入宫腔，摸清胎头位置，在子宫壁与胎头间，左手持产钳左叶放置在胎头左侧，将产钳右叶放置在胎头右侧，扣合产钳。先向产妇足侧牵引，再向上方侧翻，胎头即可娩出。如产钳滑脱，可重新放置。按常规方法处理新生儿及胎盘，如宫口未开，可用敷料钳向下扩张宫颈，以使积血流出，其他步骤同子宫下段剖宫产术。

    1.3  观察指标  观察指标包括取头时间、新生儿Apgar评分、子宫切口延裂、胎儿头面部损伤情况。

    2  结果

　　本组72例中有68例一次成功，4例第一次上钳滑脱，重新放置后成功取胎，4例需第二次上钳中2例系巨大胎儿、1例系麻醉效果欠佳、1例系孕妇极度肥胖因素。本组手术时间为30～60 min，平均40 min。从置钳到胎头取出时间为10～45 s，平均16 s。出血量150～350 ml。出生1 min Apgar评分>7分67例，≤7分5例（其中4例系胎儿窘迫的延续），≤3分0例。胎儿头面部无损伤。未发生子宫切口撕裂。

    3  讨论

　　剖宫产术中取胎头困难容易引起新生儿窒息，严重者可致新生儿死亡。剖宫产的最根本目的是拯救母儿生命，尽最大努力减少母儿损伤。怎样解决剖宫产术中胎头高浮等因素引起的取头困难？在产钳未应用于剖宫产之前，有些产科医生采用延长腹壁切口、剪断腹直肌、采用胎头吸引器、子宫倒T形切开、皮钳夹持头皮牵引等办法。上述办法虽然勉强能够取出胎头，但对母儿损伤太大，不主张使用。尤其是要摒弃最后两种方法，子宫倒T形切开容易引起子宫复旧不良，增加术后粘连及产后出血；皮钳夹持头皮牵引容易引起胎儿头皮撕脱、出血等严重并发症。双叶小产钳助产用于胎头髙浮或切口较小引起的取胎头困难非常有效。有如下优点：娩出胎头时间缩短，产时出血少；减少新生儿窒息及新生儿产伤；减少了因外力按压宫底所致的损伤及羊水栓塞。剖宫产术中产钳助产是产科医生应该熟练掌握的技术。在实施产钳操作时，产钳要放置正确，动作应轻柔，以避免撕裂子宫切口。受诸多因素影响，近10年来剖宫产率不断上升，采用腹壁横切口的术式越来越多，随着剖宫产指征及手术方式的改变，取胎头困难需要产钳助产有所增加，据报道新式剖宫产中娩头困难占24.1%［1］，其中可用产钳的有60%以上。本组72例新生儿Apgar评分高，评分>7分占93.1%，无重度窒息，轻度窒息只占6.9%。对于剖宫产术中以慢速取胎头好还是快速取胎头好意见不一。剖宫产术中子宫切开至胎儿娩出间隔（ururus delivery，UDI）延长是影响新生儿状态的重要因素之一［2］。UDI与新生儿Apgar评分成负相关，其临界值为150s。如果娩头时间超过150 s，胎儿误吸羊水及新生儿窒息发生率增加［3］，笔者支持该观点。取胎头耗时越长新生儿Apgar评分越低，其原因为切开子宫后外界空气及术者娩出胎儿均对胎儿有刺激，可引起胎儿呼吸，时间越长吸入的羊水越多，大量羊水吸入呼吸道可导致新生儿窒息；另外，反复地取胎儿，操作时间延长可压迫母体腹主动脉、下腔静脉，减少子宫胎盘血液灌注，均使新生儿Apgar评分降低，导致新生儿窒息。使用双叶小产钳缩短了娩出胎儿的时间，降低了新生儿窒息率及死亡率。剖宫产产钳分双叶、单叶产钳，单叶产钳一般是滑在胎儿面颏和子宫壁之间，直至产钳滑到其头弯位于胎头的一侧后，将胎头撬出，单叶产钳可引起产妇膀胱破裂。双叶小产钳薄、小，占据面积小、具备牵引胎头的作用，故其适用范围更广，成功率更高，对胎儿、母体损伤最小，不会造成新生儿智能障碍［4］。本文有7例为再次剖宫产，第一次子宫切口的陈旧瘢痕组织坚硬、弹性差，采用双叶小产钳娩头均一次成功，子宫切口无延裂。通过对本文剖宫产术中使用双叶小产钳72例进行分析，笔者认为，剖宫产术前应准备好双叶小产钳，术中遇取胎头困难时应果断、熟练地实施产钳操作，避免因反复取胎头困难而造成新生儿窒息或子宫下段严重撕裂等严重并发症。

【参考文献】
  1 盛梅.新式剖宫产娩头困难197例分析.实用妇产科杂志，2002，18:54.

2 Datta S.Neonatal effect of prolonged anestetic induction for cesarean section.Obstet Gynecol，1981，58:331.

3 赵宏，崔健群，王德智.剖宫产术中子宫切开至胎儿娩出间歇对新生儿的影响.中华妇产科杂志，1993，28（1）:67.

4 李秀华，刘涛，王兰.Kiellmnofs产钳助产150例分析.中华妇产科杂志，1998，33（10）:626-627.

作者单位：515800 广东汕头，汕头市澄海区人民医院妇产科