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【关键词】 弥漫性血管内凝血
弥漫性血管内凝血（DIC）是一种多种疾病发展过程中的严重综合征，产科DIC多数有诱因，起病急，虽然发生率低，却是产前产后出血的重要原因之一，病情凶险，变化迅速，严重危及母婴生命。本组患者13例产科DIC抢救、治疗均获成功，为临床提供参考。
1临床资料
1.1一般资料本组年龄23~36岁，平均29.3岁，初产妇11例，经产妇2例，孕周18~41周，平均36周；终止妊娠方式，顺产6例，剖宫产7例；产前 4例，产后9例。
1.2诱发产科弥漫性血管内凝血的原发性疾病见表1。
1.3临床表现13例中其中以阴道大量出血为首发症状者5例，以休克为首发症状者3例;以腹部伤口渗血为首发症状者2例，以牙龈出血为首发症状者1例，以皮肤淤点及淤斑为首发症状者2例;4例切除子宫，子宫切除率30％；13例中12例均有阴道大量出血，出血量800~4 000 ml，平均1800 ml，胎盘早剥6例，其中胎盘早剥合并胎死宫内4例，合并重度子痫前期2例，合并轻度子痫前期1例；羊水栓塞2例，均以休克为首发症状（其中1例行子宫切除，另1例保守成功）。子痫二次剖宫产术后腹直肌下血肿继发产后DIC 1例，1例急性肾衰竭，2例有上消化道出血。表1诱发产科DIC的原发性疾病
1.4发病时间产前DIC 5例，产后DIC 8例，其中4 例发生在产后2 h，3例发生在产后2~24 h，24 h后发生者1例。
1.5产科DIC诊断标准根据1999年我国第六届全国血栓与止血学术会议制订的DIC诊断标准修订方案。
1.6实验室检查有下列3项或以上异常者诊断为ＤＩＣ:（1）血小板<100×109/Ｌ或进行性下降;（2）纤维蛋白原<1.5 ｇ/Ｌ或进行性下降;（3）3Ｐ试验阳性;（4）凝血酶原时间（ＰＴ）延长3 s以上。本组资料均符合以上标准。
1.7结果13例治疗均获成功，其中4例行子宫切除手术，不同程度输全血、成分血、凝血因子、血小板及纤维蛋白原，1例输血浆，1例使用肝素。
2讨论
2.1病因产科DIC的常见病因有胎盘早剥、羊水栓塞、重度妊高征、死胎、产后出血等，任何引起血管内皮损伤、组织损伤和有促凝血物质进入血液循环者都可诱发DIC［1］。胎盘早期剥离时，胎盘的剥离面和损伤的蜕膜中的组织因子释放入母体血液循环激活凝血系统，引起DIC，故胎盘早剥引起凝血功能障碍为产科DIC的常见原因，尤其是合并重度妊高征的重度患者更易并发DIC；羊水栓塞主要是因为羊水中含有具有强烈促凝血作用的物质——类凝血活酶、类血小板因子和类磷脂蛋白，当羊水进入母体循环后可激活外源性凝血系统诱发DIC，病情急剧而凶险，为产科疾病中导致母婴死亡最严重的并发症之一；重度妊高征为严重的小血管痉挛，血液浓缩致内皮细胞损伤可激活内、外源性凝血系统引起DIC；死胎引起的DIC机制与胎盘早剥相似，但本症属于亚急性或慢性DIC；产后出血丧失了大量凝血因子，如休克未控制和补充血容量不足，可发生酸中毒，损伤血管内皮细胞而诱发DIC［2］。
2.2病因治疗积极治疗原发病，阻断内外源性促凝血物质进入血液循环系统是预防和终止DIC的关键［3］。胎盘早剥一旦确诊应尽快终止妊娠，发病6 h之内排空子宫。如为重型无快速分娩条件者，无论胎儿是否存活均应立即行剖宫产，以防子宫卒中保全子宫。本组患者有1例发病17 h方送至医院，剖宫取胎时发现子宫卒中，保守治疗无效后切除子宫，1例因产后失血过多死亡，其余3例因及时送到医院，经抢救治疗后保住生命。
2.3早期诊断是关键产科急性DIC发展迅速，高凝期在临床上无严格界限，对胎盘早剥、死胎、重度妊高征、产后出血、羊水栓塞、严重感染等可引起血管内皮损伤，组织损伤，促凝物质入血循环易诱发DIC，需加强监护［2］，如本组1例出血量与休克程度不成比例，DIC立即给予抢救，另1例在剖宫产关腹时，未见出血，缝合皮肤时血液不凝，不断渗血，阴道出血增多，立即给予抢救，保留子宫，抢救成功。
2.4早期诊断、尽早去除病因是提高治愈率的前提产科DIC的诱因常见的有：胎盘早剥、羊水栓塞、 产后出血、胎死宫内、妊娠合并肝病、血液系统疾病等；可见产科DIC绝大部分发生在有产科合并症的孕妇；如有上诉诱因，一旦出现阴道大量出血且不凝，阴道出血量与休克症状不相符时可考虑此病，再结合实验室检查可对本病确诊。
2.5治疗原则及时去除病因是治疗成功的关键，去除病因才能阻断促凝物资的来源，从而阻止DIC的发展，因此应尽快采取措施终止妊娠，如果产后出血不止，应及时果断行子宫切除术；本组6例胎盘早剥，均及时进行剖宫产或严密观察下引产，其中2例不失时机地切除子宫，挽救了患者的生命。抗休克治疗尽快补充血容量，改善微循环，检测中心静脉压，补充凝血因子，选择性使用肝素是提高治愈率的重要手段，本组1例使用肝素，为重度子痫前期高凝期。产科DIC是否使用肝素应根据诱发疾病和DIC的发展阶段来决定，最好用于高凝期，羊水栓塞一旦确诊应尽快使用肝素（本组2例因未能捕着高凝期，未予使用）；胎盘早剥及时结束分娩且保留子宫者可不使用肝素；重度子痫前期并发DIC，血小板进行性下降，血液高凝时应给予小剂量肝素；产后出血导致不可逆性休克并发DIC不宜用肝素，否则有加重出血的危险［4］。
【参考文献】
1梁心玲，朱坤仪.产科弥漫性血管内凝血6例临床处理结果分析.中国实用妇科与产科杂志，2002，18（1）:59.
2刘元娇，曹来英.新编妇产科疾病诊疗学.北京:人民卫生出版社，2002，328，336.
3曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，1999，811-816.
4刘棣临.妊娠期抗凝血剂的合理应用.实用妇科与产科杂志，1992，8（1）:8.
作者单位：102200 北京，北京市昌平区中医院妇产科